개인상담 및 심리검사 신청서 4 페이지 중 1 페이지개인상담 및 심리검사 신청서신청목적(중복선택 가능)*개인상담(심리상담)심리검사 및 해석상담성명*성별*남여기타생년월일*나이*학과*학번*학년*123456졸업(상담신청 불가)현주소*연락처*이메일*휴학유무유무휴학기간휴학사유병역사항군필미필면제해당없음종교무교개신교불교천주교SDA기타종교 작성출신고교 소재지(지역)출신고교 이름재수여부안 함재수삼수 이상입학경위정시수시편입기타입학경위(기타) 작성현재 주거지*자가(본가)친척집자취기숙사하숙기타현재 주거지(기타) 작성이전 심리상담 (심리검사) 경험있음없음언제어디에서기간(횟수)이전 정신건강의학과 방문 경험있음없음언제어디에서기간(횟수) . 프로그램 연계 여부교직이수 (교직이수 과정의 일환으로 상담/검사를 신청하는 경우에만 체크해 주시기 바랍니다.)기타 수업 (수업 과정의 일환으로 상담/검사를 신청하는 경우에만 체크해 주시기 바랍니다.)스텝업 캠프 (스텝업 캠프를 통해 상담/검사를 신청하는 경우에만 체크해 주시기 바랍니다.) . . 가족관계가족 구성원 수*Please select없음1명2명3명4명5명6명7명8명.첫번째 가족 구성원관계나이 (연령대)학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.두번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.세번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.네번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.다섯번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.여섯번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.일곱번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?.여덟번째 가족 구성원관계연령대학력직업동거여부예아니오친밀도 (1:매우 친하지 않다 ~ 5:매우 친하다)가족구성원에 대해서 어떻게 느끼십니까?다음으로개인상담 및 심리검사 신청서다음 항목 중 어려움을 느끼거나 고민되는 내용에 체크해주세요. (중복선택 가능)정서우울불안권태감공포분노감정기복과민외로움기타(정서) 기타 내용 작성성격자기탐색 및 자기이해자존감자신의 성격에 대한 불만이나 회의타인과의 갈등기타(성격) 기타 내용 작성가족관계가족과의 마찰 및 불화가족들 간의 갈등기타(가족관계) 기타 내용 작성대인관계친구선후배교우관계연인기타(대인관계) 기타 내용 작성행동 및 습관자해스마트폰성적행위음주수면폭식 및 거식기타 행위조절/충동통제의 어려움(행동/습관) 기타 내용 작성실존자살삶에 대한 회의상실가치관의 혼란죽음에 관한 문제기타(실존) 기타 내용 작성이성 및 성연애이성과의 관계성정체성 혼란기타(이성/성) 기타 내용 작성학업 및 진로성적진로취업적성기타(학업/진로) 기타 내용 작성경제적 및 현실적 어려움학비생활비주거환경학교환경기타(경제적/현실적 어려움) 기타 내용 작성적응학교생활 전반소속 학과소속 동아리기타(적응) 기타 내용 작성.아래의 칸에 상담하고 싶은 내용을 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다. (구체적으로 작성할수록 상담진행에 도움이 됩니다.)상담하고 싶은 내용Back다음으로위기상황 체크리스트현재 자신의 불안 정도를 체크해 주십시오. (1~5점)*1 : 전혀 불안하지 않다.2 : 별로 불안하지 않다.3 : 약간 불안하다.4 : 매우 불안하다.5 : 극도로 불안하다.다음 문항에 '예/아니오'로 응답해 주시기 바랍니다.현재 죽었으면 좋겠다고 생각한다.*예아니오현재 자살하고 싶다는 소망이 있다.*예아니오현재 자살해야겠다는 결심을 한 상태이다.*예아니오이전에 자살을 시도한 경험이 있다.*예아니오유서를 쓰거나 주변 정리(중요 물품, 인간관계 등)를 했다/하고 있다.*예아니오자살계획(언제, 어디서, 어떻게)을 세우거나 자살수단을 가지고 있다.*예아니오자해경험이 있다.*예아니오자살충동을 조절할 수 있다는 자신이 있다.*예아니오시간이 지나면 지금의 상황이 나아질 것이라고 믿는다.*예아니오죽고 싶다는 생각에 대해 이야기할 수 있는 사람이 있다.*예아니오미래에 대한 계획이 있다.*예아니오현재 살고 싶은 소망이 있다.*예아니오Back다음으로개인정보 수집 · 이용 동의서개인정보 수집•이용에 대한 동의 개인정보의 항목 필수항목 성명/ 생년월일, 나이, 성별, 학과, 학년, 학번, 연락처, 현주소, 이메일, 주거지, 가족관계 선택항목 휴학유무, 병역사항, 출신고교, 재수여부, 입학경위 개인정보의 수집 및 이용목적 심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석 개인정보의 보유 및 이용기간 5년 (대학기록물 보존기간 책정기준 가이드, 학생상담) 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목의 동의를 거부할 경우 심리검사 및 개인상담 신청이 제한될 수 있으며,선택항목의 동의는 거부하여도 심리검사 및 개인상담 신청을 할 수 있습니다. (필수항목) 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? *예아니오(선택항목) 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? *예아니오민감정보 수집•이용에 대한 동의 민감정보의 항목 종교, 정신과내방경험 민감정보의 수집 및 이용목적 심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석 민감정보의 보유 및 이용기간 5년 (대학기록물 보존기간 책정기준 가이드, 학생복지 및 활동지원 : 학생상담) 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 심리검사 및 개인상담 신청에 제한받을 수 있습니다. 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? *예아니오BackSendThis field should be left blank
