【별지 제1호 서식】학교 밖 청소년 멘토 신청서(전문인)_개인정보제공 동의 포함

2021 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

전문(직업)인 멘토 신청서

인적사항	성명			성별				생년월일
	자택주소
	소속(직장명)					전문분야
	휴대폰					이메일
학력사항	취득년월	학교				학위				전공
경력사항	근무기간	근무처				직위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자격증명				발행처				비고
저서 및 논문
기타사항 (수상경력 등)
활동가능 시간	오전( )	월	화		수		목		금		토	일
	오후( )
위와 같이 학교 밖 청소년 멘토 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

【개인정보활용동의】 본인은 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 기본 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집·이용) 등의 규정에 따라 서울시학교밖청소년지원센터에 제공하는데 동의합니다. 또한, 본인이 서명 날인한 복사본은 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위하여 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

※동의 체크 필수                                                                 □ 동의함  □ 동의하지 않음

【별지 제2호 서식】학교 밖 청소년 멘토 신청서(일반인)_개인정보제공 동의 포함

2021 학교 밖 청소년 멘토그룹 강화사업

일반(자원봉사자) 멘토 신청서

인적사항	성명			성별				생년월일
	자택주소
	소속 (직장 또는 학교 등)					특기
	휴대폰					이메일
학력사항	취득년월	학교				학위				전공
경력사항	근무기간	근무처				직위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자격증명				발행처				비고
자기소개	멘토링 활동이 가능한 분야와 관련된 경험, 경력, 지식 / 지원동기 및 향후계획 등
활동가능 시간	오전( )	월	화		수		목		금		토	일
	오후( )
위와 같이 학교 밖 청소년 멘토 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
서울시학교밖청소년지원센터장 귀하

【개인정보활용동의】 본인은 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 기본 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집·이용) 등의 규정에 따라 서울시학교밖청소년지원센터에 제공하는데 동의합니다. 또한, 본인이 서명 날인한 복사본은 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위하여 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

※동의 체크 필수                                                                 □ 동의함  □ 동의하지 않음

【별지 제3호 서식】성범죄경력 조회 동의서 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 서울시학교밖청소년지원센터 (예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2021 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
강남 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]