서식 1		미래로운동아리 지원신청서

미래로운동아리 동아리 지원신청서
구 분	□고등학교 □대학교 □청소년 시설 □ 기타( )
동아리 명
창 립 일			회 원 수	총 00명(남 00명 / 여 00명)
대표청소년1	성명		대표청소년2	성명
	연락처			연락처
	소속			소속
	E-mail			E-mail
분 야 공고문 내 동아리 유형 참고하여 작성
동아리 소개
활동목적 및 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
「2021 미래로운동아리 활동 지원」의 공고문(안내사항)을 모두 확인하였습니다. □ 예 □ 아니오 (☑ 표시)
위와 같이 성동청소년센터 미래로운동아리 지원 사업을 신청합니다. 2021 년 월 일 동아리 대 표 : 서울시립성동청소년센터 관장 귀하

미래로운동아리 동아리 연간계획서
동아리명
구 성 일	년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획 6월~11월 중 6회기 이상 활동하는 계획을 작성	월	활동계획
	6	6/2 – 지역 나눔 축제 참가 6/18 - 정기회의
	7
	8
	9
	10
	11
2021년 미래콘텐츠 관련 활동계획	※ 월별 활동 계획에 미래콘텐츠와 관련된 활동 대회 참여, 발표, 참여 날짜, 내용 등 상세히 기술

미래로운동아리 동아리 관리카드
동아리명			소 속 (학교/단체)
활동분야
최초 창립일자
활동목적
회 원 수
대표자1	이름
	연락처
	이메일
대표자2	이름
	연락처
	이메일
동아리소개 (구체적으로)
2021 활동 계획 (구체적으로)
동아리의무사항	▷ 미래로운동아리 필수 활동 참여(발대식, 중간 공유회, 성과발표회 등)
서울시립성동청소년센터

미래로운동아리 동아리 회원현황
NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	연령	연락처	개인정보수집동의
1 (대표)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

* 회원 수가 많을 시, 본 서식을 추가하여 기재

* 학교에 재학 중이지 않은 경우, ‘소속(학교)’란에 ‘청소년’ 이라고 표기

서식 2		미래로운동아리 지원금 사용 계획서

◆ 지원금 : 연 600,000원 (2021.11.25.까지 집행 완료)

◆ 공고문 4에 있는 항목으로 예산편성 요망

◆ 활동위주의 예산평성 요망 : 동아리 활동비, 강사비, 대여비, 물품구입비 등

◆ 예산 집행 계획 상 하나의 항목에 대한 지출이 지원금 총액의 50% 초과할 수 없음

◆ 예산 집행내역과 영수증 증빙을 필요로 하오니 현실성 있는 예산서 작성 요망

◆ 2021 서울시 예산편성 기준표를 지침으로 작성 요망

항 목	산 출 내 역		금 액 (단위 : 원)	항목별 예산비중(%)
ex) 강사비	ex) 코딩 강사비	2회 × 40,000원	80,000원
ex) 재료비	ex) 활동재료 구입	100,000원 × 1회	100,000원
ex) 간식비	ex) 간식비	20명 × 2회 × 3000원	120,000원
총 계

서식 3		통장사본 및 카드사본

통장사본

카드사본

서식 4		개인정보 수집 · 활용 동의서

∎ 관리부서 : 서울시립성동청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별	본인 식별 절차에 이용	참가신청일로부터 2021. 12. 31까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
소속, 학년, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

- 다만 위 제공사항은 2021년 성동청소년센터 특성화사업 미래로운동아리 지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다음 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2021 년      월       일

성    명(대표자) :               (인)

서울시립성동청소년센터 관장 귀하

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