< 붙 임 1 >

출입증 발급신청서

문서번호 :

수    신 : 총무과장                               2021.  6.  14.

다음과 같이 출입증 발급을 신청하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

청 사 구 분	□ 본청사 □ 서소문청사 □ 모두
발 급 대상자	소 속 (배치부서)		직 위 (직 책)	서울시정 대학생 인턴
	성 명		생년월일 (성별)	예)850215-1******
				예)남/여
	주 소
	전화번호 (휴대폰)		종사기간	부 터	2021. 07. 05.
				까 지	2021. 08. 27.
담당업무 및 출입증 필요성	2021년 여름방학 서울시정 대학생 인턴십 근무
기 타

< 출입증 발급을 위한 개인정보 수집․이용 동의서 >

총무과에서는 청사 출입증 발급을 위하여 아래와 같이 개인정보 수집․이용을 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집이용 항목	수집이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호	청사 출입증 발급	사업종료후 1개월 (2021.8.28. ~ 2021.9.28.)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 서울시 청사 출입에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년 6월 일

본인 성명              (서명 또는 인)

붙임 : 서약서 1부.

신청자 인력개발과     성명  공병엽     (인)

서울특별시장 귀하

< 붙 임 2>

출입증 발급에 따른 서약
본인은 서울특별시청 신청사 출입증을 발급․관리함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 나는 신청사 출입시 출입증을 항상 휴대하며, 출입증을 타인에게 빌려주거나 양도하지 않는다. 2. 나는 출입증을 허가된 용도 외로 사용하지 않는다. 3. 나는 청사 출입으로 알게 된 비밀을 재직 중은 물론 퇴직 후에도 일체 누설하지 아니하며 제반 보안관계규정 및 지침을 성실히 준수한다. 4. 나는 기밀을 누설한 때에는 관계법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것을 서약한다. 5. 나는 출입증 분실시 즉시 총무과로 신고하여 출입증이 부정한 용도로 사용되는 것을 방지할 의무가 있다. 2021년 6월 일 서울특별시장 귀하
서 약 자 (발급자)	소 속	서울시정 대학생 인턴	생 년 월 일
			성 명	(인)
서약집행자 (소관 부서장)	소속 인력개발과 직책 과장 직급 지방서기관 성 명 공 병 엽 (인)