청년 활동가 『마음지기』 참가신청서
1. 인적사항
성 명						생년월일
현 주 소(주민등록상)
연 락 처		(본 인) (비상용)				전자우편
2. 교육사항
학교교육
연수 등 기타 교육
3. 활동 및 경력사항(팀프로젝트, 동아리(동호회), 봉사활동, 커뮤니티 등)
조직 및 단체명		활동기간		활동내용
4. 자격사항
자격분류 (공인/민간)	자격증명		발급기관		취득일자		관련직무
5. 참여동기 및 활동계획
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 성명 (서명 또는 인)
※ 필요한 경우 해당 항목을 추가 작성할 수 있음. 성남시 청년지원센터장 귀하

[성남시청년지원센터]

청년 활동가 『 마음지기 』

개인정보 제공·수집·이용 동의서

1. 수집 목적 : 마음건강 지원  청년활동가 『마음지기』참가자 접수 확인

2. 수집 항목 : 참가자 성명, 생년월일, 거주지, 연락처, 전자우편

※ 선정된 참가자는 연령, 거주지 확인 및 활동에 대한 보험 가입을 위해 주민등록번호를 수집 및 활용할 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 사업이 운영되는 기간에 한하며, 이후 별도의 공지 없이 파기됩니다.

4. 신청서 기재 내용이 사실에 근거하지 않을 경우, 선정이 자동으로 취소됩니다.

참가자 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여

개인정보 제공, 이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공), 제24조에 의거하여

귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

2021년     월     일

성명              (서명 또는 인)

성남시청년지원센터장 귀하