= 2021년 국가보훈처 공모사업 =

(UN제나 기억하겠습니다.)

“UN제나 기억하겠습니다”활동 신청서

이 름					학교				반
성별	남		여		관심분야(복수체크가능)
생년월일	00.00.00				영상( )	외교()		봉사( )			군인(o)			나라사랑( )
핸드폰					비상연락처					e-mail
보호자 활동 동의여부 yes( ㅇ ) no( )

자기소개 및 지원동기
본인 장점
확인사항	주말(토,일) 활동에 대해서 동의합니까?	예 (o) 아니오 ( )

※ 반드시 부모님 및 보호자에게 활동 동의를 구하시기바랍니다.

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 성별, 학교, 생년월일	프로그램 진행 시 필요 프로그램 대상자인지 여부확인을 위한 목적	해당 프로그램 접수일로부터 3년
핸드폰, 비상연락처	프로그램 안내 관련 문자 발송

❚개인정보 수집·이용

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?      예(  ) 아니오(  )

❚제3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용기간
보험회사	보험가입용 (여행자보험 등)	이름, 주민번호, 연락처	보험가입 기간까지

(관외 프로그램 운영 시)

상기와 같이 제3자에게 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까? 예(  ) 아니오(  )

❚개인 초상권 활용 동의

내 용	수집목적	보유 및 이용기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적	해당프로그램 접수일로부터 5년

상기와 같이 개인 초상권 활용에 동의하십니까?                     예( ) 아니오(  )

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 참가에 제한됩니다.

❚동의거부권리

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021 년    3   월    31    일         성명 :    000    서명 또는 (           )

<만14세 미만 청소년일 경우 보호자 동의>

2021   년   3    월    31    일         성명 :  000     서명 또는 (          )

의정부시 청소년수련관장 귀하

문의 : 010 2727 8780 담당자 정 재혁