[서식 1] 멘토 지원신청서(프로젝트B형)

2021년 도봉혁신교육지구 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원 사업

프로젝트B형 멘토 지원 신청서

신청할 멘 토 (모든 칸 기재)	성 명		생년월일
	핸드폰		이메일
	소 속	학교 또는 기관
	청소년 관련 활동 여부	□ 활동함		□ 해당없음
		어떤 활동을 했는지 기재해 주세요

※ 멘토 지원하기 전 참고해야 할 사항

구 분	세부 내용
활동 조건	‧ 활동 기간 : 2021. 4. ~ 2021. 12. ‧ 담당 프로젝트 완수 기간 동안 책임지고 끝까지 지원 가능한 멘토
활동 내용	‧ 주제별로 구성된 프로젝트 담당하여 프로젝트 기획부터 활동까지 멘토링 ‧ 보조금 기준에 맞게 프로젝트 집행 및 정산
활동 일정	월 별	세부 내용	세부 일정
	4월	퍼실리테이션 교육	총 4회차 실시 ‧ 2021. 4. 10.(토) : 1~2회차 오프라인 교육 진행 ‧ 2021. 4. 17.(토) : 3~4회차 온라인 교육 진행
	5 ~ 7월	프로젝트B형 기획(안) 구성	최소 월 2회 이상 멘토링 실시(1회당 2시간 이내)
	8 ~ 12월	프로젝트 활동	‧ 보조금 통장 및 카드 개설하여 약정 체결 ‧ 최소 월 2회 이상 모여 실행계획서 맞게 활동
활동 지원	‧ 멘토링 활동비 지급(1회당 40,000원 지급, 교육시간 제외) ‧ 청소년 프로젝트 관련 퍼실리테이터 교육 무료 진행

위의 참고사항을 숙지하였으며,

『개(開)판 5분전 프로젝트』 지원사업 프로젝트B형 멘토를 신청합니다.

2021년     3월     일

참여 멘토 :		(서명)

서울특별시 도봉구청장 귀하

[서식 2] 멘토 개인정보처리 동의서(프로젝트B형)

「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

도봉구는 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업

나. 개인정보 수집방법 : 「개(開)판 5분전 프로젝트」 지원사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만 3년까지 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업,	「개(開)판 5분전 프로젝트」 지원사업 멘토 신청자의 본인식별, 소속 단체 등 확인, 도봉혁신교육지구 청소년 사업 관련 공지사항 및 관련자료 발송, 통계수집 등	사업 신청일로부터 만 3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                        예 □   아니오 □

제공받는 자	도봉구 관내 청소년시설 (창동청소년센터, 창동청소년문화의집, 쌍문동청소년문화의집, 쌍문동청소년랜드, 도봉청소년누리터위드)
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	도봉 청소년 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업, 네트워크 활동 참여, 프로젝트 활동 지원 등
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 제3자 제공 동의에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「개(開)판 5분전 프로젝트」지원사업 네트워크 참여, 프로젝트 활동 지원 등을 받을 수 없습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년      3월      일

이름 :	(서명)

※ 본 동의서는 사업 선정 후 보조금전용계좌 개설을 위한 약정서 체결 시 원본을 제출해야 합니다.