대학생 ‘기억친구’ 신청서

접수번호

공란

성    명

성    별

학    교

전    공

활동하고 싶은 자치구

1순위(        )  2순위(          )

생년월일

참여 동기

봉사희망

분    야

봉사활동시간

인정여부

예(    )    아니오(      )

자원봉사

경   력

(주요내용만)

연 락 처

이메일

휴대폰

본인은 지역의 ‘치매 없는 서울시 만들기’를 위하여 평소 실천을 생활화하고, 치매예방을 위한 인식개선, 홍보활동에 적극 참여하고자, 이와 같이 치매 ‘기억친구’ 신청서를 제출합니다.

※ 생년월일은 자원봉사 시간 입력을 위해 필요하며, 휴대전화와 이메일의 경우 향후 활동 알림을      위해서만 사용 합니다.

※ 활동 자치구는 서울시광역치매센터에서 임의로 배정할 수 있음을 알려 드립니다.

년       월     일

	서울특별시광역치매센터장 귀하

신청인        (인)