【제출양식 1】함성소리 참가신청서 및 활동계획서

`14학년도 1학기 대한민국 대학생 교육기부단 운영 토요 프로그램 「함성소리」

참가 신청서 및 활동계획서 (대학생 작성용)

지원분야	*진로체험/문화예술체육/교과연계 중 택일	활동기간		*(예)8주, 10주 등 (최소 8주 이상, 최대 10주 이하)
참가팀 명	〇〇〇〇〇〇 (※ . : ᠊ + - 등 특수문자 금지, 팀명변동불가)
참가인원	〇〇명 (※ 신청 완료 후 팀원 추가 및 변동 불가)	소속학교	*연합 동아리인 경우 ‘연합동아리’로 표시
활동희망지역	* 서울 00구, 00구, 00구 등 * 매주 토요일 활동임을 감안하여 이동 가능거리 기준으로 작성 * 활동희망학교를 최대한 고려하나 선발결과에 따라 신청한 지역과 관계없이 임의 배정될 수 있으며, 최종 배정되는 활동초‧중등교에 따라 지역, 활동기간 변경 가능
활동개요	*팀 소개 및 지원동기 등 1,000자 이내로 작성 (팀의 특징, 강점 등을 한눈에 알 수 있도록 요약정리)
기대효과 및 성과	*500자 내외로 작성 (포부 및 나아갈 방향, 나눔정신에 근거 등)

※ 1페이지 이내로 작성

1. 기본정보
참가팀 명	〇〇〇〇〇〇 (※ . : ᠊ + - 등 특수문자 금지, 팀명변동불가)
참가인원	〇〇명 (※ 신청 완료 후 팀구성원 추가 및 변동 불가)	소속학교	*연합 동아리인 경우 ‘연합동아리’로 표시

팀장	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@
팀원 (회계)	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@
팀원	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@
팀원	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@
팀원	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@
팀원	(사진)	성명		휴대전화번호
		전공/학년	/	이메일	@

*인원이 많을 경우 칸을 추가하여 작성

2. 프로그램 소개

* 활동 초‧중등교 일정에 따른 담당 교사와의 협의 및 사전교육 등을 통해 각 팀이 계획한 프로그램 내용이 조정될 수 있음

* 탐방 ᠊ 견학 등 학교 외 활동프로그램 구성 불가

1) 개요

구 분	내 용
프로그램명			수용 가능 학생 수
지원분야	* 진로체험, 문화예술체육, 교과연계 중 택1		활동주차 (최소 8주, 최대 10주)	*(예) 8주
학습 대상	*(예) 과학실험에 관심이 많은 아이, 학습 능력이 부진한 아이, 운동을 좋아하는 아이, 수학에 흥미가 없는 아이 등
기획의도	*500자 내외로 작성
기대되는 교육효과	*500자 내외로 작성
기존 토요 학습과의 차별적 요소	*500자 내외로 작성
관련사진
*동아리 활동 및 프로그램을 잘 표현하는 사진 1~2장 (가능하면 해상도가 높은 파일 첨부)

2) 프로그램 주차별 커리큘럼

주차	구분	활동제목
1주	(예) 팀 소개/오리엔테이션	*프로그램 내용 유추 가능한 제목
2주	(예) 창의체험활동 1, 2
3주	(예) 창의체험활동 3, 4 등
4주	...
5주	...
6주
7주
8주
9주
10주	(예) 수료식/레크리에이션 등

3) 주차별 세부 프로그램

주차	활동 내용
1주	활동제목	*프로그램 내용 유추 가능한 제목(상기 ‘주차별 커리큘럼’에 기입한 제목과 동일)
	활동목표
	준비사항	*준비물, 재료, 기자재 등
	활동내용	*활동내용 작성(2~3줄)
2주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
3주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
4주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
5주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
6주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
7주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
8주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
9주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용
10주	활동제목
	활동목표
	준비사항
	활동내용

3. 프로그램 예산(안)

* 활동지원금액(100만원)을 초과할 수 없으며, 세부내역은 하단의 팀별 예산수립기준 참고

구분	비목	산출내역	합 계(원)
교육기부 활동운영비 (50만원 내외)	교재 및 재료비
	초중등생 지원 (OT 진행, 다과, 상픔 등)
교육기부단 활동비 (50만원 이내)	교통비
	보험료
총 액

* 매칭 결과 및 사전연수 안내 내용에 따라 대학생 교육기부단 멘토, 재단 담당자와의 협의를 통해 최종 예산이 조정될 수 있음

【참고 : 팀별 활동지원금 산정 기준】 *1팀 10명, 8주 활동 기준

구분	비목	산출내역	소요예산(천원)
교육기부 활동 운영비1)	교재 및 재료비	재료 구입 및 장비 대여	320
	초중등생 지원비 (OT 진행, 다과, 상품 등)	1천원×8주×25명	200
교육기부단 활동비2)	교 통 비	5천원×8주×10명	400
	보 험 료	1천원×8주×10명	80
총 액			1,000

1, 2) 프로그램 내용 및 참가자(대학생 및 수혜학생) 수에 따라 차등지급함.

2) 대학생 참가자가 실제 대학생 교육기부 토요 프로그램 운영에 소요한 활동비용에 한함. 총 50만원을 초과할 수 없으며, 보험료는 1인 1천원 기준으로 예산계획에 포함하되, 이에 맞추어 재단에서 보험사로 일괄 지급할 예정임으로 각 팀에는 해당 보험료를 제외한 금액이 실지급 됨.

1, 2) 모든 금액 영수증 증빙 필수, 실비 정산 후 잔액은 반납해야 하며, 별도 추가지원은 불가함.

※ 학교시설 이용 등에 필요한 예산은 학교에서 부담.

【제출양식 2-1】14학년도 1학기 토요 프로그램「함성소리」개인정보 제공 및 활용 동의서

※ 반드시 출력하여 (개인정보이용동의)서명 란에 친필 싸인(sign) 후 스캔본을 제출

○ 개인정보 이용 동의서 ○
※ 본 양식을 작성, 서명 후 스캔하여 해당 이미지 파일을 업로드
팀명	팀장	(매칭사이트)아이디	이름	연락처	이메일	대학(교)	학부(과)	학번	성별	생년월일	재/휴학여부	주민등록번호	(개인정보이용동의)서명
창의팀	Y	teachkorea	김과학	010-1111-2222		한국대	신소재학과	2012025014	남	1993.04.28	재학	930428-1111111
			최창의	011-3333-1111		한국대	신소재학과	2012025017	여	1993.05.16	재학	930516-2222222
			이함성	016-2222-1111		한국대	신소재학과	2010020014	여	1990.05.15	재학	900515-2222222
			박소리	017-2222-1111		한국대	신소재학과	2011025012	남	1993.02.23	재학	930223-1111111
1. 본인은한국과학창의재단의대학생교육기부단운영「'14년 1학기 토요 프로그램 함성소리」참가와 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 교육기부 활동 확인서(봉사활동시간 인정) 발급 및 교육기부단원 자격 인정 ② 운영기간 내 보험가입 나. 수집하는 개인정보의 항목(실제로 수집하는 개인정보 나열) 소재지, 동아리명, 이름, 소속(학교, 학과), 전화번호, 이메일, 주민등록번호 등 2. 본인은 한국과학창의재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 1항의 사용목적에 있어 불리할 수 있다는 사실을 인지하고 작성한 것임을 확인합니다. 2014년 2월 일 한국과학창의재단이사장귀하

【제출양식 3-1】함성소리 소속 대학교 추천서 양식

※ 추천서는 꼭 삼육대학교 사회봉사단(내선 3262)로 문의 바람, 날인 후 스캔본 제출

2014학년도 1학기 대한민국 대학생 교육기부단 운영 토요 프로그램 “함성소리” 추 천 서
□ 대학교 기본정보
대 학 명		관련부서명
담당자명		담당자명
연 락 처	(☎)	E-Mail
□ 대학 동아리
추천팀명		대표자명
연 락 처	(☎)	E-Mail
□ 봉사활동에 대한 보상제도(O, X로 표시)
봉사학점 인정
사회봉사시간 등록 및 인증
대학 프로그램 선발시 우선권 부여
기타(서술형으로 기록요망)
위 팀을 2014학년도 1학기 대한민국 대학생 교육기부단 운영 토요 프로그램 “함성소리” 참가 팀으로 추천합니다. 2014년 2월 일 o o o 대 학 (교) 학 생 처 장 (부서장 직인 날인) 한국과학창의재단 귀중