2012-2학기 나눔장학금 신청서

이    름

학과

학번

연 락 처

휴대폰 :                          자택 :

보호자명

관계

연락처

휴대폰 :                      자택 :

건강보험료 합계액

[

* 결혼한 경우 : 본인과 배우자의 보험료 합계

* 미혼인 경우 : 부, 모의 보험료 합계

]

해당 월 :                 월

금   액 :                 원

2012-2학기 국가장학금 수혜여부 :  ⃞ 수혜  ⃞ 비수혜

본인명의 계좌번호

예금주 :                 은행명 :               계좌번호 :

* 자기소개를 포함한 나눔장학금 신청 사유(구체적으로 성의껏 작성)

2012 년    월     일

작성/신청자 :                (인/서명)

※ 신청서류

① 나눔장학금 신청서

② 보호자명의 가족관계증명서

(등본에 본인, 아버지, 어머니가 기재되어 있을 경우 주민등록등본 제출 가능)

③ 건강보험료 납입증명서

(http://www.nhic.or.kr/에서 출력 또는 1577-1000번로 신청(FAX) 가능)

④ 건강보험증 사본(가족의 이름이 나와 있는 페이지)

(보호자가 따로 보험료를 납부하고 있는 경우 납입증명서와 건강보험증 사본 각각 제출)

⑤ 장애인수첩(본인, 가족 해당자만 제출)

⑥ 보호자 기초생활수급 대상증명서(해당자만 제출)

⑦ 추천서(지도교수, 총학생회장, 총대의원장, 동아리연합회장)(해당자)

⑧ 직계가족 중 타대학 재학생이 있는 경우 직계 가족의 재학증명서(해당자)

제출서류에 √표 하세요

주민등록등본

가족관계증명서

보험료납입증명서

건강보험증사본

장애인 증명서

가족의 재학증명서

지도교수 추천서

자치기구장 추천서

수급자 증명서

* 빠짐없이 자세히 작성하여 주시기 바랍니다. 미작성으로 인한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.