【하이서울장학금 대학분야 신청서】
구 분	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 [ 선택사항 : □ 장애인 학생 (장애분야 : 장애등급 : ]
성 명					주민등록번호		-
대 학					학 번
학 과 (학 부)					학 년		( 학기)
자택주소	(우편번호 : - )				출신고교지역
자택전화					휴대전화
이메일	@
가족정보	관계	성명	연령	비고	관계	성명		연령	비고
자기소개 (600자 이내)
붙임 : 기초생활수급권자, 차상위계층 등 증빙서류(공고일로부터 6개월 이내 발급된 서류만 유효함), 개인정보수집이용제공및조회동의서 및 신청인 서약서

<개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서>

○ 목적

- 장학금 지원 대상자 선발 및 적격 여부 판단, 민원처리, 법령상 의무사항 등

- 중복지원 판단 및 확인, 중복지원사유 해소를 위한 안내

○ 개인정보항목 : 성명, 주민등록번호, 소속학교, 학번, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등

○ 보유기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위의 목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유, 이용할 수 있습니다.

본인은 학자금지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회를 위하여 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 (이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐  동의하지 않음 ☐

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다.

다만 동의하지 않는 경우 학자금지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

2012 년    월     일

신 청 자                 (서명)

<신청인 서약서>

○ 중복수혜 기준

- 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급받은 장학금

- 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 : 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우

○ 예외사항

- 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육훈련비, 연수체재비, 기숙사비, 간부장학금, 학자금 대출 등 등록금과 무관한 학비지원인 경우 인정

※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정

- 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

본인은 「하이서울장학금 대학분야」의 장학금 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 (재)서울장학재단으로부터 장학금 수혜기간 동안 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다. 이를 위반하는 경우  매 학기 신청이 제한 될 수 있음을 동의합니다.

2012 년    월     일

신 청 자                 (서명)

서울장학재단 이사장 귀하

【신청서 작성방법】

1. 제출방법

① 제출기간 : 2012. 7. 2(월) ~ 7. 20(금)

② 제출서류 : 신청서, 가정환경증빙서류, 동의․서약서

③ 제 출 처 : 소속 대학 장학부서

2. 개인(가족)정보

① 구분 : 해당란에 □ 표기

• 기초생활수급권자, 차상위계층 → 해당 증빙서류 제출

• 선택사항 : 신청자 본인이 장애인(1~4급)인 경우 해당 증빙서류 제출

• 기타 본인의 신청자격 확인이 어려운 경우 공란 제출

<가정환경 증빙서류>

지원자격	종류	발급처
기초생활 수급자	기초생활수급증명서	주민자치센터
차상위계층	차상위계층증명서 (택 1) [증빙서류] 한부모가족증명서, 자활근로확인서, 의료급여대상자, 장애수당 대상자확인서, 우선돌봄 차상위 확인서,	주민자치센터
	차상위 본인부담경감대상자증명서	국민건강보험공단
기타서류 (해당자에 한함)	가족관계증명서 : 가정환경증명서상 신청자 또는 신청자와의 관계 확인이 불가능시 장애학생: 장애인증명서(장애인등록카드) (장애등급 1~4등급으로 신청자 본인에 한함. 장애수당확인서 수급자가 본인인 경우 면제)	주민자치센터

- 발급기간 :  ’12년 1월 이후 발급 서류만 인정됨

단, ’12-1학기 하이서울장학금 대학분야 장학생은 신청서(동의서 및 서약서 포함)만 제출

- 온라인 발급 : 주민자치센터(민원24) www.minwon.go.kr

국민건강보험공단 si4n.nhic.or.kr

[증빙서류 인정 대상 범위]

• 미혼 신청자 : 본인 기준 부, 모, 형제자매 중 1인 이상 해당시 제출

• 기혼 신청자 : 본인 기준 배우자, 자녀 중 중 1인 이상 해당시 제출

② 연락처 : 신청자 본인과 직접 연락 가능한 현재 거주지 및 전화번호와 자주 이용하는 이메일 주소 작성

③ 출신고교지역 : 서울, 대구, 대전, 부산, 울산, 인천, 강원, 경기, 경남, 경북, 전남, 전북, 제주, 충남, 충북 중 택 1

(대입검정고시: 주민등록주소지, 해외고교 졸업자: 국가명)

※ 출신지역자료는 통계자료로만 활용되며 선발과정상 불이익은 없으므로 정확한 정보를 작성하여 주시기 바랍니다.

④ 가족정보 (본인 제외)

• 신청자 기준 작성범위 : 미혼 → 부, 모, 형제자매

기혼 → 배우자, 자녀

• 연령 : 만 나이 기준

• 비고 : 가족구성원 중 대학(원)생이 있는 경우 작성

3. 자기소개

① 작성방법 : 글자크기 11, 굴림체, 줄간격 160%, 600자 이내(약 15줄 내외)

② 작성내용 : 장학금 신청이유, 대학생활, 장래포부, 미래계획 등 자유롭게 작성

4. 동의․서약서 등

① 동의서와 서약서의 내용을 확인 후 각각 신청자 성명 기재 후 자필 서명

② 신청서와 가정환경 증빙서류를 빠짐없이 첨부하여 소속 대학 장학부서 제출

③ 제출된 서류는 반환하지 않으며 신청서에 기재된 사항이 허위 정보, 잘못된 사실에 의거하여 작성된 내용으로 밝혀질 경우 합격이 취소되며 장학금은 즉시 반환해야함

5. 문의사항

◯ 소속 대학 장학담당부서 : 02-3399-3228

◯ (재)서울장학재단 사무국

가. 이메일 : hissf@naver.com

나. 홈페이지 : www.hissf.or.kr (페이스북 ID: ssfdream)

다. 연락처 : 070-8667-3505 (대표 : 02-725-2257)

※ 원활한 대학 및 재단 사무국 업무 추진을 위하여 이메일로 문의하여 주시기 바랍니다.