2022-2 SU금연 참가 신청서

* 본 프로그램은 신청시점 흡연자만 신청이 가능합니다. (센터 방문 시, 니코틴 검사 시행)

* 건강증진 장학금(금연 장학금) 받은 이력이 있는 학생은 지원이 불가 합니다.

* 신청기간 : 2022.9.13(화)-9.23(금)/센터 방문접수

흡연자	유□ 무□	이름
학과		학번
성별	남□ 여□	연락처
흡연동기	호기심□ 친구와어울림□ 습관□ 다이어트□ 니코틴 금단증상□ 스트레스해소□ 기타:
흡연시작 연령	세	평균 흡연 량	하루 개비/갑
금연시도 경험	회
금연이유	건강□ 성적향상□ 금연캠퍼스□ 경제적 이유□ 타인의 시선□ 기타:
음주여부	□ 있음	음주량	주 회
	□ 없음		하루 평균 병/잔
참가 동기 및 포부

본인은 13주 동안 주1회 니코틴 검사 및 금연교육에 성실히 임할 것이며, 금연 프로그램 운영 및 대학 금연정책 자료에 본 정보가 수집 및 이용됨을 동의합니다. 이에 신청서를 제출 합니다.

신청일 : 2022.      .       .

신청자 :               (서명)