「자율·전기자동차 산업분야 인큐베이팅센터 2019년 창업교육 프로그램」 KAIST ESV JEJU CAMP 참가신청서
				[접수번호]		2019 - -
지원 정보
과거 및 현재 창업경험 여부	O, X로 표시		기 업 명		법인 이름을 기재
			창업기간		창업 연월 ~ 폐업 연월을 기재
팀 명	서비스나 아이템명이 아닌 팀명을 기재 서비스(아이템)와 팀명이 같을 경우 서비스명 기재
프로젝트 간략소개	50자 이내
팀 대표	성 명
	연락처	휴대전화
		이 메 일
	소속
	전공/과정/상태	전공(학사, 석사, 박사)과정 (재학, 휴학, 졸업)
특기사항	신청과제와 관련된 대내외 실적 (관련 수상내역, 특허출원, 정부지원사업 참가 수행내역 등)

지원 정보(계속)
팀 구성원	팀원 1		팀원 2
	성 명	ex) 김잡스	성 명
	소속	KAIST	소속
	전공/과정/상태	전산학부/학사/재학	전공/과정/상태
	휴대전화	010-0110-1001	휴대전화
	이메일	kaist@kaist.ac.kr	이메일
	과거 및 현재 창업경험 여부	O	과거 및 현재 창업경험 여부
	창업기간	2015.03 ~ 2016.01	창업기간
	기업명(법인명)	(주)kaist	기업명(법인명)
	팀원 3		팀원 4
	성 명		성 명
	소속		소속
	전공/과정/상태		전공/과정/상태
	휴대전화		휴대전화
	이메일		이메일
	과거 및 현재 창업경험 여부		과거 및 현재 창업경험 여부
	창업기간		창업기간
	기업명(법인명)		기업명(법인명)
	팀원 5		팀원 6
	성 명		성 명
	소속		소속
	전공/과정/상태		전공/과정/상태
	휴대전화		휴대전화
	이메일		이메일
	과거 및 현재 창업경험 여부		과거 및 현재 창업경험 여부
	창업기간		창업기간
	기업명(법인명)		기업명(법인명)

사업계획 요약 ※ 3장 이내 작성
사업내용 핵심	기술분야, 용도, 성능, 특징, 강점 등 아이디어에 대한 설명을 자유롭게 기술 (8줄 이내)
팀원 구성 및 보유 역량	팀 구성원의 역할 및 보유 역량에 대해 기술
아이디어의 디자인	아이디어의 디자인을 자유롭게 표현 ex) 사진, 그림, 스케치, 3D 등

사업계획 요약
목표고객 및 차별점	기존 제품 서비스와의 차별화 포인트 및 타겟 고객을 중심으로 자유롭게 기술 (12줄 이내)
사업화 추진계획	아이디어의 개발에 대한 구현 방법 및 상세한 설명을 자유롭게 기술 (12줄 이내)
기대 효과	국내·외 기술적 경제적 파급효과 등을 기술 (12줄 이내)
프로그램를 통해 기대하는 것	프로그램을 통해 기대하는 바 혹은 이루어내고자 하는 바를 자유롭게 기술 (12줄 이내)
참가신청서를 첨부와 같이 제출합니다. 2019 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) KAIST 친환경스마트자동차연구센터장 귀하

개인정보 제공 및 조회 동의서

본인은 「KAIST ESV JEJU CAMP」참가를 신청함에 있어, 개인정보 제공 및 조회와 관련하여 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 개인정보를 제공받는 자 : 한국과학기술원

2. 개인정보의 이용목적 : 프로그램 선정 및 운영, 공공기관의 정책자료 활용

3. 정보 제공 및 조회범위

- 개인정보: 성명, 연락처(전화번호, 이메일), 소속, 사업아이템 등

- 기업정보: 기업명, 주소, 연락처, 매출액 및 고용인력 등의 주요현황 및 실적

4. 정보를 제공하는 것에 대한 동의의 효력기간 :

귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 창업지원 프로그램의 추진완료시까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 귀하의 신청서가 정보를 제공받는 자 또는 본인의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.

년     월     일

성 명	소속	학과 및 과정	팀 내 직위	서 명
			대표	(인)
			팀원	(인)
			팀원	(인)
			팀원	(인)
			팀원	(인)
			팀원	(인)
			팀원	(인)

* 팀 구성원 모두 서명

KAIST 친환경스마트자동차연구센터장 귀하