[별지제2호서식]

년도 장학생선발신청서(사업장 확인용)

(□고등학생,  □대학생)

근로자 인적사항	※ 순직․장해선원 및 하선일로부터 6개월이 경과한 선원 제출 생략
선원	성 명		생년월일		직 책
	주 소
선원자녀	성 명			생년월일
사내학자금 지급여부	□ 지급( 원) □ 미지급 ※ 해당학기 사내 학자금 지급 금액 기재
당사는 상기 내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 상호 (직인) 주소 담당자 : 연락처 : 한국선원복지고용센터 이사장 귀하
※ 문 의 : 051)996-3649 / FAX 051)463-8124 우편접수 : (48934) 부산시 중구 충장대로 9번길 66 / 한국선원복지고용센터 복지지원팀