<별지 1-2>

특기 장학생 신청서(초, 중, 고)

본인	성 명					성 별		남□ 여□	생년월일
	휴대번호					주 소
학교	학교명								학년
	주 소								전화번호		( )
보호자	성 명					관계			휴대번호
	주 소		* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간(초본기준)					개월			가구수(등본기준)			명
건강보험료					총 원			총 원			기준중위소득 %
대회 수상 실적서(최고성적 1건만 입력)
대 회 명									입상 날짜
주최 기관
종 목									수상 실적
타 장학금 수혜여부							□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음
일시			지급 기관				장학금 종류				금액(원)
가점	□ 장애인 □ 군인 □ 소방관 □ 경찰관 □ 다문화가정 □
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 1년이상 거래중인 학생 본인 계좌
은행명				계좌번호						예금주
은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(학교장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
(학교명 작성) 학교장 (직인)
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<별지 1-4>

개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서

개인정보의 수집·이용 동의서

❑ 수집 및 이용 목적

장학금 선발심사, 지원정보 검증, 이중지원 방지, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업 홍보,       민원처리, 법령상 의무이행 등

❑ 개인정보 수집항목

- 개인 식별정보: 성명, 생년월일, 학교, 주소, 이메일, 전화번호 등 고유 식별정보, 사진, 기타

추천서 및 자기소개서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항

- 재단장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 국민기초생활수급권자 정보, 학교성적, 활동

경력, 자격면허, 수상내역, 가족관계, 학사 정보, 장애 사항, 정부지원 관련 정보, 장학금 지원

정보, 계좌정보, 학자금지원 소득구간 통지서, 건강보험료 자료, 사진 등

❑ 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장     학사업 종료일까지(준영구)입니다. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의

무이행, 장학금 이중지원 방지, 홍보자료 관련 이용 등 필요한 경우 보유․이용할 수 있습니다.

(재)은평구민장학재단은 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에    게 제공하고자 하는 경우에 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의     이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학사업 수행과 장학생 선발 등에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이

용 및 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐   동의안함 ☐

장학금 신청인 서약서

❑ 장학생 활동 참여의 의무

장학생 선정 후 재단에서 주관하는 행사(장학증서 수여식)에 참여하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐   동의안함 ☐

본인은 『은평구민 장학금』 의 신청인으로서 위의 서약서 및 동의서에 동의하지 않을 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.

20    년     월     일

학      생                  (서명/인)

법정대리인                  (서명/인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하