성 명				생년월일
VMS ID				전화번호
주 소 (우편물 수령)		□□□□□ □직장 □자택 □기타( )
자원봉사 경험		□있음 □없음
봉사 활동 가능	요일	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 (중복 선택 가능)
	시간	□오전(00~12시) □오후(12~18시) □저녁(18~24시) □상시가능
	분야	□시설봉사	□생활지원 □교육지원 □정서지원 □사회활동지원 □여가선용 □취업지원 □업무보조 □시설정비 □각종행사보조 □기타( )
		□재가봉사	□생활지원 □교육지원 □정서지원 □사회활동지원 □기타( )
		□전문봉사	□전문상담 □의료지원 □교육지원 □기술지원 □외국어지원 □기타( )
		□지역사회봉사	□환경보호 □교통편익증진 및 교통환경개선 □예술, 문화향샹 등 □생활체육, 스포츠이벤트 □시민운동 및 조직활동 □조사연구활동 □현장활동(농촌봉사, 재해복구현장지원 등) □민원안내 □사무지원 □기타( )
		□기타	□해외봉사 □기타( )

자원봉사 신청서

	개인정보수집동의
1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 자원봉사자 활동관리 (모집, 교육, 배치, 활동, 관리) 및 자원봉사자 실적입력 (VMS) 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, VMS ID, 연락처, 주소, 이메일주소 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 자원봉사활동 마감시 까지 4. 개인정보 수집동의 거부의 권리 인천동구정신건강복지센터는 개인정보보호법 제 15조에 의거하여 개인정보를 수집‧이용하고 있으며, 위 수집항목에 대한 정보 제공을 원치 않을 경우, 자원봉사활동 및 실적관리에 제한될 수 있습니다. 사회복지사업법시행령 제25조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거, 사회복지자원봉사활동을 위해 작성한 자원봉사 신청서의 개인정보를 취급하는 것을 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

	개인정보 제 3자 제공사항
1. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지자원봉사관리시스템(VMS) 및 인천시관리본부 2. 개인정보의 수집·이용 목적 : 자원봉사자 활동관리(모집, 교육, 배치, 활동, 관리) 및 자원봉사자 실적관리 3. 제공 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, VMS ID, 연락처, 주소 4. 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 자원봉사활동 마감시 까지 5. 개인정보 수집동의 거부의 권리 인천동구정신건강복지센터는 개인정보보호법 제 17조에 의거하여 개인정보를 수집·이용하고 있 으며, 위 수집항목에 대한 제3자에게 정보제공을 원치 않을 경우, 자원봉사활동 및 실적관리에 제한이 있을 수 있습니다. 사회복지자원봉사활동을 위해 위 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것을 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 귀 기관의 자원봉사 운영규정을 준수할 것을 약속하며 이에 자원봉사활동을 신청합니다.

2023 년       월       일

신청인 :               (인)