[서식 1호]

동구 장학회 장학금 지원 신청서

※	접수일자						접수번호
분야		우수( ), 특기( ), 장기후원( ), 희망( ), 특별( ), 코로나19( ), 중소기업( ), 관내 진학( )
신청자		성 명			(한자: )								생년월일
		e-mail							연락처				(집)
													(휴대전화)
		주 소
		소 속 (학교)			학교 학년 반/ 학부 과
					주소: (장학부서 전화 : )
보호자		성 명						생년월일							휴대전화
		주 소														학생과의 관계
지급 계좌		• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 : ※ 신청자 본인 또는 보호자 명의 예금통장만 가능
위 본인은 재단법인 동구교육발전장학회 정관 시행규칙 제6조, 제7조의 규정에 의거 동구장학회 장학금의 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(학생) (인) 보 호 자 (인) 재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하
첨부 : ① 장학생 추천서 1부(공통) ② 주민등록 초본(최근 5년 이상 주소 변동사항 포함) 1부(공통) ③ 재직증명서(공공기관 임직원자녀) 1부 ④ 재학증명서 1부(공통) ※ 졸업증명서 1부(해당자) ⑤ 성적증명서 1부(특기 분야 신청자 제외) ⑥ 대회수상실적서 1부(특기) ※증빙자료 첨부 필수 ⑦ 가족관계증명서, 북한이탈 주민등록 확인서, 수급자 증명서 등 각 1부(특별)(희망) ⑧ 가족관계증명서, 매출감소 또는 폐업, 실직 등 증빙서류(코로나19) ⑨ 주민등록등본, 기업확인서, 재직증명서, 근로소득원천징수영수증(중소기업근로자 자녀) ⑩ 자기소개서 1부(공통) ⑪ 서약서 1부(공통) ⑫ 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(공통) ⑬ 장학금 지급계좌 통장사본 1부(공통)

[서식 2호 ]

동구 장학회 장학생 추천서

성 명		생년월일
주 소			연락처	(집) (휴대전화)
	e-mail:
학 교 명	학교 학년 반 / 학부 과
위 학생을 재단법인 동구교육발전장학회 장학생으로 추천합니다.
추 천 사 유
년 월 일 【장학담당 : 직) 성명 (인) ☎ 】 학교장 또는 총(학)장 (직인) 재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하

[서식 3호]

대회 수상 실적서

(특기 장학생 지원자 작성)

(기  간 : 2021. 1. 1.  ~  2022. 3. 9.)

번호	입 상 년 월 일	대 회 명	수상실적	비 고
1
2
3

※작성방법 :  1. 수상실적에는 1등 2등 3등으로 기재

2. 가장 수상실적이 우수한 3개까지 기재

3. 관련 증빙자료 및 대회 개요 ‧ 요강을 확인할 수 있는 자료 첨부 요망

년    월    일

소  속            학교      학년      반

성  명                 (서명 또는 인)

재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하

[서식 4호]

기 업 확 인 서

- 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용-

◦ 회사 기본사항

회 사 명			대표자
주 소				연락처	(Tel) (Fax)
사업자 등록번호			사업장 관리번호	*고용부 산재고용보험 가입자 확인용
업 종 명			상시 근로자수
사내장학금 유무		유 · 무	고용보험 가입여부	유 · 무
2019∼2021년 평균매출액			총자산

◦ 근로자 기본사항

성명		연락처	(자 택) (휴대폰)
주 소
소속부서		근속기간	년 월

.      .      .

위 사실이 틀림없음을 확인하며, 상시근로자 2인 이상의 기업 해당여부를 확인하기 위하여 근로복지공단 대구지역본부에 의뢰함을 동의합니다.

회사담당자 :		연락처 :		Fax :

회사명                   대표자            (인)

재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하

[서식 5호]

자  기  소  개  서

학 교 명				학 년
성 명		생년월일		성 별
1. 자신에 대해 소개 (성장과정, 교우관계 및 교내외 활동 등) 2. 현재 가정실태 및 장학생 신청사유 3. 장래희망 및 미래에 대한 포부와 꿈을 이루기 위한 계획 등

[서식 6호]

서     약     서

성 명	(한자)	생년월일
주 소
학 교 명	학교 학년 반 / 학부 과
상기 본인은 재단법인 동구교육발전장학회 장학생을 신청함에 있어 장학생 선발 요강의 자격에 이상 없음을 확약하며, 만약 신청서에 허위가 있거나 귀 장학재단 시행규칙 제11조 지급중지 사유가 발생되었을 시 장학금 반납 등 본 규정을 준수하겠습니다. 또한 장학생으로 선발 된다면 본인이 받은 나눔을 사회에 환원하여 나눔을 통한 봉사를 실천하고 지역발전에 기여할 것을 약속합니다. 년 월 일 서 약 자 성 명 (서명 또는 인) ◯ (재)동구교육발전장학회 시행규칙 제11조(장학금 지급 중지) ① 수혜대상자로 선정된 자가 다음 각호 1에 해당하는 경우에는 장학금 지급을 중지할 수 있다. 1. 학교에서 징계(제적, 정학)처분을 받은 때 4. 기타 장학금 등을 지급해서는 아니 될 중대한 사유가 있어 이사회가 지급 중단을 의결할 때 재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하

[서식 7호]

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

(재)동구교육발전장학회 귀중

(재)동구교육발전장학회(이하‘재단’)는 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 장학금 이중수혜 확인 및 선발 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호, 학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호, 휴대전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 주민등록등·초본 전산정보, 맞춤협기초생활보장 정보, 학자금 지원정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령·작성하였습니다.

년     월    일

성명 :              (서명 또는 인)

[서식 8호]

동구장학회	□ 연구활동비 □ 특성화프로그램 운영비	지원 신청서

※	접수일자			접수번호
신청자		소속	학교명		(교장 : )
			주 소		(전화 : )
		성 명			(한자: )			생년월일
		e-mail						연 락 처
지 급 계 좌		• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 : ※ 본인 명의의 예금통장 특성화프로그램 운영비 지원은 소속 학교 계좌 기록
위 본인은 재단법인 동구교육발전장학회 정관 시행규칙 제6조, 제7조의 규정에 의거 동구장학회 (□연구활동비, □특성화프로그램 운영비) 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 학 교 명 (직인) 재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하
첨부 : ① 추천서 1부 ② 특성화 프로그램 운영계획서 1부 (특성화 프로그램 운영비 지원 신청자) ③ 연구활동비 지원대상 실적서 1부(연구활동비 지원 신청자) ④ 개인정보 수집․이용․제공 및 조회동의서 ⑤ 지급계좌 통장사본 1부

[서식 9호]

동구장학회	□ 연구활동비 □ 특성화프로그램 운영비	지원대상 추천서

인적사항	소속	학교명	(교장 : )
		주 소	(전화 : )
	성 명		(한자: )	생년월일
	e-mail			연 락 처
추 천 사 유
년 월 일 ○ ○ 학교장 ○ ○ ○ (직인) 재단법인 동구교육발전장학회 이사장 귀하

※ 주의) 연구활동비 및 특성화프로그램 운영비 지원신청 추천권자는 소속학교장

[서식 10호] - 특성화 프로그램 운영계획서 양식

사    업    명

□ 사업목적

□ 학교현황

□ 사업개요

◯

◯

□ 세부 추진계획(일정별로 구체적으로 기재)

◯

◯

□ 집행계획

◯

◯

□ 기대효과(성과분석)   ※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

◯

◯

주의) 1. 지역 우수인재 육성 및 교육경쟁력 향상을 위한 학력신장 프로그램

2. 세부 추진일정 및 예산 집행계획 반드시 포함

3. 사업완료 후 15일 이내 정산보고

[서식11호]

연구활동비 지원대상 실적서

성 명		생년월일
주 소
소 속 학 교
실 적 내 용