2017학년도 전공연계 국외봉사대 신청서
봉사대 기 본 사 항		교과목명														봉사대 팀명
		지도교수 (단장)					이 름									부 지도교수 (부단장)			이 름
							연락처												연락처
		학생대표					이 름									연락처			집
							학과/학년												핸드폰
		총무					이 름									연락처			집
							학과/학년												핸드폰
		활동주제	□ 전공연계 □기타
		파견시기	□ 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일까지(총 박 일)
		파견지역										관련기관 / 협력기관명
		지속성	단기□ 중기□ 장기□									관련/ 협력기관 담당자					직 책
																	연락처
봉사 참가자 단원 구성(세부 팀 구성)
□ 총 : 명 학부생 명 / 대학원생 _________명/ 자원봉사자 명) 1. 학부생
No	세부팀명			이름					학과				학번					직위						역할
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2. 대학원생
NO	세부팀명				이름					대학원학과				학번						직위				역할
1
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3. 자원봉사자
NO	세부팀명					이름					대학원학과				학번						직위			역할
1
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3

삼육대학교 사회봉사센터

“2017학년도 전공연계 국외봉사대” 봉사활동 세부 계획서
사 업 명					항목설명 : 봉사대의 큰 이름 및 실시할 사업의 종류 소개
사업 배경 (동기, 필요성)					항목설명		해당 수혜지역으로 봉사를 결심한 계기 및 필요성 기술
					올해
사업 수혜자					항목설명		수혜지역 및 수혜자 대상 선정 이유 기술 (수혜자의 나이, 경제수준, 지역의 발전도, 위생상황, 질병 등)
					올해
사 업 목 표					항목설명		사업의 결과로 나타나는 효과 또는 변화 (구체적수치화) ex) 현지 봉사활동 기간 활동 실시
					올해
봉사대원 안전 조치 계획					항목설명		봉사대 파견 후 안전문제 발생시 조치 방법, 안전 조치 비상 계획에 대해 기술
					올해
봉 사 자 기대 효과					항목설명		봉사대를 종료한 후, 봉사자의 입장에서 기대되는 결과를 정책적․기술적 측면으로 구체적 기술.
					올해		T
수 혜 자 기대 효과					항목설명		봉사대를 종료한 후, 수혜자의 입장에서 기대되는 결과를 정책적․기술적 측면으로 구체적 기술.
					올해
사업 일정별 프로그램 내용 및 방법
항목설명 1. 봉사대 출발 전, 학기 중 팀별 교육 또는 회의 일정 명기 2. 봉사대 사전교육 및 발대식 일정 계획 명시 3. 봉사대 현지 프로그램 일정별 내용 및 방법 등을 명시 4 봉사대 종료 후, 마무리 회의 계획 등을 명시
구분		일정	프로그램명			세부내용 및 방법					시간	수행팀
봉사대 출발 전			교육1
			교육2
			회의1
			발대식
봉사파견지						활동주제: 교육관련요소: 활동목표: 준비물: 활동방법 및 성과분석 :
						교육관련요소: 활동목표: 준비물: 활동방법 및 성과분석:
						교육관련요소: 활동목표: 준비물: 활동방법 및 성과분석:
						교육관련요소: 활동목표: 준비물 활동방법 및 성과분석 :
						교육관련요소: 활동목표: 준비물 활동방법 및 성과분석 :
봉사대귀국후
예 산 계 획
항목설명 1. 봉사대 운영에 필요한 경비 추정, 학생부담금 등 표시 2. 학교지원금은 변동가능, 별도로 후원받은 금액 등
수 입								지 출
항목				금액			산출근거	항목	금액	산출근거
대학지원금	지도교수비							항공료
	팀 지원비
	항공료 지원비
	기타지원비 (학점등록비)
학생개인부담금								재료비
후원금								숙식비
기 타								기 타
합 계								합 계
규정 준수 서약서
( ) 봉사대는 삼육대학교 『2017학년도 전공연계 국외 봉사프로그램』에 참가하여 삼육대학교 사회봉사센터 규정을 준수하고 국외 지역사회 봉사활동에 적극적으로 임하여 학교와 나아가 국가의 명예를 선양 할 것을 서약하며 상기와 같이 신청서와 봉사활동계획서를 제출합니다. 2017. . . 서약자 : ( ) 봉사대 - 지도교수 : (인) - 봉사학생( )명 외 학생대표 : (인) 삼육대학교사회봉사센터 단장 귀하

( )봉사대 보험가입 명단 및 항공료지원 학생 명단 현황
1. 지도교수
NO	이름	성 (영문)	이름 (영문)	여권만기일자	여권번호	연락처	주민번호	성별	파견국가	파견기간	학번	은행명	입금계좌번호
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2. 학부생
NO	이름	성 (영문)	이름 (영문)	여권만기일자	여권번호	연락처	주민번호	성별	파견국가	파견기간	학번	은행명	계좌번호
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* 노랑색 부분은 항공료지원 대상 학생만 기재해 주세요.
20 년 월 일 ** 개인정보 활용 동의 : 상기 지도교수 ( )와 참가학생 ( )명외 학생대표( )은 개인정보보호법에 의거 동계 국외봉사대 참가를 위해 상기 개인정보 및 개인 식별정보를 제3자 보험회사에 제출하는 것에 동의합니다. 동의자 : 지도교수 (인) / 봉사참가학생 명 외 학생대표 (인) 사회봉사센터단장귀하