Ⅰ		신청서식

2016년 하이서울장학금 공익인재분야

www.hissf.or.kr

2016년 글로벌인재장학금

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글로벌인재장학금 신청자 체크리스트

번호	확인사항	체크사항 (해당란에 O)
1	선발 공고문과 참고자료를 충분히 읽고 숙지하였습니까?	확인/미확인
2	재단 홈페이지에 온라인 기본정보 등록을 완료하였습니까? 온라인 기본신청서 등록 및 우편 제출을 모두 완료하여야 심사자격을 갖춤	확인/미확인
3	아래의 3-1 ~ 3-9번의 신청서류는 모두 필수 제출서류로써, 우편발송시 모두 제출이 완료되어야만 심사가 가능합니다.	확인/미확인
	3-1. 온라인 기본정보 신청서 (온라인 출력본 : 1부)	확인/미확인
	3-2. 신청자 체크리스트 (지정서식 : 본 용지 1부)	확인/미확인
	3-3. 자기소개서 (지정서식 : 총 3부 제출)	확인/미확인
	3-4. 참가 프로그램 개요 (지정서식 : 총 3부 제출)	확인/미확인
	3-5. 참가 프로그램 증빙자료 (총 3부 제출) 공고문, 일정표, 초청장 등 관련 자료 (외국어는 한국어 번역본 추가 제출) ※ 프로그램 공식 일정, 기관 지원사항이 있는 경우 3부 각각 해당란에 유색으로 밑줄 표시	확인/미확인
	3-6. 재학(재적/휴학)증명서 (1부) : 최근 3개월 이내 발급	확인/미확인
	3-7. 성적증명서 (1부) : 최근 3개월 이내 발급 서류 전체 학년 백점(백분율) 환산 성적 필수	확인/미확인
	3-8. 가족관계증명서 (1부) : 최근 3개월 이내 발급 서류 [미혼(형제자매 유무 확인용)] 부 or 모 명의로 발급 [기혼(자녀 유무 확인용)] 본인 or 배우자 명의로 발급	확인/미확인
	3-9. 소득증빙서류 (Ⓐ ~ Ⓒ 중 택 1) Ⓐ, Ⓑ 수급자, 차상위계층 ‧ 수급자, 차상위 서류 중 2종 이상 발급대상시 관련 서류 1부만 제출 (심사우대 : 수급자 > 차상위 > 건강보험료) Ⓒ 중위소득 기준 대상자 : 중위소득 80% 이하의 건강보험료 (제출대상 : [미혼] 부와 모, [기혼] 본인과 배우자 전원 (건강보험 미가입자도 확인서류 제출 필수) Ⓒ-1 건강보험 가입자격 :건강보험자격득실확인서 Ⓒ-2 건강보험료 : 건강보험료 납부확인서(8~10월분)	확인/미확인
4	3번의 서류는 모두 클립(스테이플러 미사용) 처리 후 제출하였습니까?	확인/미확인
5	접수 완료 후 3에서 요청한 서류 미비로 인한 귀책사유는 본인에게 있으며 재단에 제출한 모든 서류는 반환되지 않음을 확인하였습니까?	확인/미확인

본인은 「글로벌인재장학금」의 신청인으로서 위의 내용을 모두 확인하였음을 확인합니다.

2016년   월    일

작성자             (서명)

글로벌인재장학금 자 기 소 개 서              (3페이지 이내 작성)

접수번호		[글자크기 : 12, 글자체 : 굴림, 글자간격 : 160%] ※ 세부 작성방법은 [참고자료 II 자주하는질문] 12번 참조
성 명		생년월일	년 월 일
1. 프로그램에 참여해야 하는 이유와 이를 통해 성취하고 싶은 점을 작성하여 주십시오. (1000자 내외) - 장학금 및 프로그램 지원동기, 자신의 인생의 목표와의 연관성 등 자유 작성
2. 프로그램 참가기간 중 자신이 수행해야할 활동과 역할을 상세히 작성하여 주십시오 (700자 내외) - 담당업무, 자신의 지식‧재능을 활용하여 기여하고자 하는 일 등 자유 작성
3. 참가하고자 하는 프로그램이 공익성을 가지고 있다고 생각하는 이유를 작성하여 주십시오 (700자 내외) - 프로그램의 운영 취지, 자신이 지향하는 공익적 가치 실현에 부합하는 점 등 자유 작성

장학금 신청인 서약서

[아래의 의무사항 이행에 동의하지 않거나 미체크시 심사대상 제외되므로 유의하시기 바랍니다]

1. 장학생 활동 참여의 의무

① 장학생 선정 후 부여된 장학생 활동(장학증서수여식, 글로벌특파원활동, 귀국보고서 제출 등)에 반드시 참여해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

② 17년 2월 말 이전까지 프로그램이 개시하지 않을 경우 장학금을 반환하여야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

2. 학업 이행의 의무

① 국제교류프로그램 공식 일정기간에는 반드시 대학에 소속되어야 하며, 해당 기간 중 제적, 졸업 등으로 학생 신분이 변경되는 경우 장학금을 반환해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

본인은 「글로벌인재장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2016년   월    일

작성자             (서명)

글로벌인재장학금 참가 프로그램 개요

✍ 참가 프로그램 정보

접수번호

[해당란에 ■ 으로 체크해주세요]

※ 세부 작성방법은 [참고자료 II 자주하는질문] 13~14번 참조

성    명

신청구분

□프로그램 참가비 100만원 미만 & 활동기간 20일 미만

□프로그램 참가비 100만원 이상 or 활동기간 21일 이상

개인정보

생년월일

년   월   일

학사

정보

학업연한

□ 2년제 □ 3년제 □ 4년제 □ 5년제 □ 6년제

성별

□ 남    □ 여

현재학기

(16-2학기 기준)

학년   학기

신청자격

□ 기초생활수급자   □ 차상위계층

□ 중위소득 기준 대상자(건강보험 기준)

재학여부

□ 재학 □ 휴학

주최기관명

프로그램명(선택)

활동지역

(2개국 이상시 모두 작성)

• 국가 :

• 도시 :

활동기간

(프로그램 공식일정 기준)

일

(201 년  월  일 ~ 201 년  월  일)

영어소통능력

말하기/듣기 □ 상   □ 중   □ 하

쓰기/읽기   □ 상   □ 중   □ 하

현지어소통능력(선택)

(언어명:     )

말하기/듣기 □ 상   □ 중   □ 하

쓰기/읽기   □ 상   □ 중   □ 하

프로그램 요약

(3~5줄 이내)

프로그램 일정

(별첨 가능)

소요비용

(예상)

항목		산출기준			자비부담금	기관지원금	장학금	합계
합계					0	0	0
항공료	구분	출발도시	→	도착도시				0
	출국
	입국
숙박비								0
참가비 (프로그램비)								0
그외비용								0

※기관지원금 및 장학금 내역 중 특정 항목으로 구분이 어려운 경우 유사 항목을 셀합치기 후 작성

✍ 경제적 지원자격 확인을 위한 건강보험 기초 정보

구분	성명	건강보험 자격구분	건강보험료 고지금액 (16.8~10월 고지금액 합계 평균 : 장기요양보험비 제외 소수점 둘째자리까지 작성)	비고 (기초수급자, 차상위, 이혼, 사망 등)
합계	총가구원수 : 명 - 미혼: 부모,형제자매,본인 - 기혼: 배우자,자녀, 본인	직장가입자, 지역가입자, 지역세대원 중 택 1	0원
부			원
모			원

※ 건강보험 가입 비대상자 작성방법

- 비고란에 기초생활수급자, 차상위계층 또는 부, 모 중 건강보험 미가입 사유를 작성하고 그외 셀은 공란 처리함

본인은 「글로벌인재장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2016년   월    일

작성자             (서명)