2015년 국외 사적지탐방 참가 신청서

증명사진 (증명사진이 없으면 휴대폰으로 촬영한 얼굴 사진도 무방합니다)	성 명	한글
		영문 (반드시 여권의 영문명과 동일하게 기재 바랍니다)
	생년월일
	성 별	남	녀
주 소
자 택		휴대폰
이메일
학 교		전 공
학 년		여권번호	없으면 미기재
		여권 만료일
병역사항	필 미필
특기 및 취미
국가유공자	예 아니오
질병유무	있으면 기재 / 없으면 칸을 비워 놓으세요
티셔츠 사이즈	90(S) 95(M) 100(L) 105(XL) 110(XXL) 단체복 지급시 필요 / 해당 사이즈만 남기고 나머진 삭제
모자 사이즈	중( M ) 대( L ) 해당 사이즈만 남기고 나머진 삭제
안내사항 1	부모님 동의가 필요하신 분은 사전에 반드시 허락 받으시고 지원하시기 바랍니다.
안내사항 2	역사탐방의 성격상 음주와 안전을 고려하여 야간 무단외출은 허락하지 않음을 사전에 알려 드립니다. 독립운동 사적지는 진지하게, 현지 문화는 즐겁게 탐방하는 의미있는 시간이 되었으면 합니다.
안내사항 3	개인정보 활용 동의서를 작성해 주십시오. 개인정보는 합격하신 분들은 국가보훈처 최종 사업 완료보고까지 보관을 하며, 그렇지 못하신 분들은 선정 후에는 즉시 폐기를 하겠습니다.

자기 소개서

이름		학교
자기 소개
탐방에 지원하는 동기나 계기
기대효과

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다

2015년    월     일

신청인     o     o     o

사단법인 한국역사문화원 대표 성 주 현 귀하

개인정보 수집·활용 동의서

(신청서 작성자용)

(사)한국역사문화원은 「개인정보보호법」에 의거, 2015년 국외사적지 탐방 단원 모집과 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 아래와 같이 수집․활용하고자 합니다. 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·활용 목적

(1) 다음 목적으로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

- 신청서 접수 및 선정 시 신청자 식별(신청자격 확인)

- 신청서 접수 여부 및 선정결과 통보

- 선발 후 사전 팀 워크 필요시(사전 조 단위로 편성, 같은 조 단원에게 성명, 성         별, 학교명, 학년, 연락처 등 사전 공유)

- 선발 후 항공권과 현지 기차표 발권, 현지호텔 예약시(여행사에 이름, 여권번호),        해외여행자 보험 가입시(보험사에 이름, 주민번호) 제공

- 국가보훈처에 최종 사업완료 보고시(이름, 학교, 전공) 제공

(2) 한국역사문화원은 법률상 의무이행을 제외하고는 상기 목적 외 다른 목적으로 개인정보를 활용하거나 제3자에게 제공 또는 공개하지 않습니다.

2. 수집·활용 개인정보

[필수 정보]

대 상	수집·활용 정보
신청자	성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교명, 전공, 학년, 연락처, E-mail, 병력, 질병유무 등

3. 개인정보 보유·활용 기간

(1) 활용 기간 : 2015년 5월 ~ 2015년 10월(합격자에 한하여 국가보훈처 최종 사업완              료 보고시까지 활용하며 합격하지 못하신 분들은 선정 후 즉시 폐기              와 삭제를 합니다)

(2) 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 동의를 철회하는 경우 해당 개인정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이 안전하게 파기됩니다. (개인정보보호법 시행령 제16조)

(3) 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

4. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

(1) 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

(2) 동의 거부에 따른 불이익 : 상기 개인정보는 2015년 국외사적지 탐방단신청 및 선정 과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집·활용을 거부하실 경우 신청이 불가능함을 알려드립니다.

본인은 이 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 한국역사문화원이 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

- 필수 개인정보 수집·활용 (☐동의합니다. ☐동의하지 않습니다.)

성  명 : __________________

날  짜 : 2015년  월  일