개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용에 관한 동의(필수항목)
개인정보의 수집 및 이용목적	사회변화 실험실 활동 지원
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 연락처 등 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 사업이 운영되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 사업이 운영되는 기간으로부터 5년 보관
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「사회변화 실험실」 활동 지원이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

② 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의(필수항목)
개인정보를 제공받는 자	서울시 등 사업 운영을 위한 연계기관
개인정보 이용 목적	사회변화 실험실 활동 운영
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 사업이 운영되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 사업이 운영되는 기간으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「사회변화 실험실」 활동 지원이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

③ 초상권 사용에 대한 동의(선택항목)
초상권 사용 매체	서울시자원봉사센터 및 서울동행 홈페이지, SNS 홍보, 언론매체(홍보기사)
초상권 사용 목적	사업 홍보
본 사업에 참여 시 사진 및 영상촬영을 할 수 있으며 본인이 촬영된 사진과 영상을 홍보제작물에 사용하는 것에 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2022년	월	일	성명 :		(서명 또는 인)

서울시자원봉사센터 이사장 귀하