[별지제1호서식 앞]

년도 장학생선발신청서(학생용)

(□고등학생,  □대학생)

신청인 작성	※ 반드시 뒷면의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며 *는 필수입력사항입니다
1. 학 생	①성명*: (남/여)				②생년월일*:						③선원과의 관계*:
	④한국장학재단 고객번호*( )										⑤휴대전화:
2.선원근로자	①성명*:				②생년월일* :						③승무경력*: 년
	④주소		□□□□□ (전화) (휴대전화)연락 가능한 전화번호 기재
	⑤순직여부 : □ 해당 □ 비해당 (순직일: 년 월 일)						⑥장해여부 : □ 해당( 급) □ 비해당 (장해등급일: 년 월 일 / 장해등급 급)
	⑦입금계좌 (학부모)		( )은행 / 계좌번호( ) 예금주( ) / 예금주 주민등록번호( )
	⑧소속회사(최종하선):							⑨회사 연락처
	⑩업 종		□외항선 □해외취업상선 □내항선 □연근해어선 □해외취업어선 □원양어선							⑪직책
3. 학 교	①학교명: 학교							학년				반(과)
	②주 소		□□□□□ (전화) (팩스)
4. 타 장학금 수혜여부	□ 수혜( 원) □ 비수혜 ※ 한국장학재단(국가장학금) 내 신고되는 금액을 정확히 기재 바라며, 수업료 면제 및 타 기관 학비지원금이 당해학기 수업료 초과 시 선발에 제외될 수 있음
본인은 상기 내용에 허위가 없음을 서약하며, 귀 센터의 장학생으로 선발되고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (학생) (서명 또는 인) (선원) (서명 또는 인) 한국선원복지고용센터 이사장 귀하
심사(담당자) 작성		□ 선발 □ 탈락 □ 조건미달( )
선발순위 및 횟수		순위 회
월평균임금		천원
장학금액		1/4		2/4		3/4			4/4				계
①수업료납부액
②타장학금수령액
③지급가능금액
※ 작성방법 및 유의사항 “뒷면” 참조 ※ 문 의 : 전화 (051) 996-3649 / 팩스 (051) 463-8124 우편접수 : (48934) 부산시 중구 충장대로9번길 66 / 한국선원복지고용센터 복지지원팀

[별지제1호서식 뒤]

작성방법 및 유의사항

☞ 신청서 작성방법 및 유의사항

□ 제1호서식 장학생선발신청서(학생용)

1. 신청인 기재 : 학생란은 학생정보, 선원란은 선원정보를 기재바랍니다.

1-④ 한국장학재단에 회원가입 후 고객번호(10자리) 기재(문의처: 한국장학재단 1599-2071)

2-④ 연락처는 반드시 연락가능한 번호 기재

2-⑥ 장애가 아닌 근무 중 받은 장해등급을 말하며 증명서류 추가 제출

2-⑦ 입금계좌정보는 반드시 선원 또는 부모님

3-② “전화번호 및 팩스번호”는 학교 행정실(서무실)로 기재

4. “타 장학금 수혜여부”은 타 기관(학교, 지자체, 소속회사, 기관(장학재단, 농어촌 희망재단 등), 단체 등)에서 지원한 학자금을 말하며 당해 연도 연간 수혜여부 기재

※ 신청인 서명란은 선원과 학생 모두 기재하여 주시기 바랍니다.(선원이 신청일 현재 승선중 일 경우 선원서명 생략가능)

2. 심사(담당자) : 센터 장학금 심사 담당자 작성(신청인 기재하지 않음)

□ 제1의2호서식 개인정보수집이용동의서 및 제4호서식 서약서

※ 신청인 서명란은 선원과 학생 모두 기재하여 주시기 바랍니다.

(선원이 신청일 현재 승선중 일 경우 선원서명 생략가능)

☞ 제출서류 유의사항

1. 승무경력확인증명서류(연근해어선 부원만 해당): 선원승선신고사실확인서 1부 – 해양경찰서 발급

※ 제외대상 : 순직ㆍ장해선원, 해양수산청의 승ㆍ하선 공인을 받은 선원

2. 월평균급여증명서류 : 1부(다음 중 한 항목만 제출)

가. 원천징수영수증 : 외항상선, 원양어선, 해외취업선(상선,어선) - 회사 직인 필

나. 소득금액증명원 : 내항상선, 연근해어선 - 국세청 발급

※ 제외대상 : 순직선원

3. 가족관계증명서 또는 등본 : 1부(최근 3개월이내 발급)

※ 가족관계증명서 상의 주민등록번호는 앞6자리만 표시하고, 뒷자리 번호는 마스킹 처리

4. 재학증명서 : 1부(1학기 : 3~4월 발급분 / 2학기 : 9~10월 발급분)

5. 성적증명서 : 1부(대학생만 해당, 직전학기성적으로 계절학기 제외)

6. 등록금 납부증명서(고지서) : 1부(당해연도 신청학기 납부분 발급)

7. 순직사실확인서류(순직선원만 해당)

8. 장해등급증명서류(장해선원만 해당)

9. 장해등급확인서 또는 병원진단서(해당자에 한함)

10. 한부모가정 증명서(해당자에 한함)

11. 서약서

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]