옹실이(시민옹호실천가) 사업 참여 신청서

※ 옹실이(시민옹호실천가)란? 장애인의 일상생활에서 옹호(어떤 대상을 편들어 주는 것)하고 실천하는 사람입니다.

참여유형	옹실이(시민옹호실천가) □		장애인 참여자 □
이 름	생년월일		성 별
장애명
장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인(중증)
	□ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인(경증)
연락처 (핸드폰 번호)	지역조직화사업-옹실이(시민옹호실천가)사업		비상 연락처
주 소
신청사유
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본인은 “옹실이(시민옹호실천가)” 활동을 다양하게 체험하겠습니다. 2022년 월 일 신청자 : (인) 보호자 : (인) 서울시립뇌성마비복지관

자기소개서

작성날짜		참여자

‘나’를 간략하게 소개해 주세요.
하고 싶은 것 / 좋아하는 것	자신있는 것 / 잘하는 것(강점)
자신없는 것 / 싫어하는 것	(‘옹실이’ 혹은 ‘짝꿍’)와 함께 하고 싶은 활동