2025년 푸른등대 삼성기부장학금 신청서
이 름				학 과					학 년
학 번				연락처
장학신청 유형		사회적 배려계층 지원유형
2025-1학기 국가장학금 및 교내외 장학금 수혜여부							⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2025-1학기 생활비 형식의 무상보조금 100만원 이상 수혜여부							⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2025-1학기 소득분위					직전학기 백분위 점수

【개인정보 수집 · 이용  동의서】

개인정보의 수집 및 이용목적	￭ 본인의 장학금지원심사
개인정보의 수집 항목	￭ 개인식별정보 (성명, 학과, 학년, 학번, 연락처, 장학금수혜여부, 소득분위, 성적등 고유식별정보)
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 본 동의서의 효력은 서류 제출시부터 유효하며 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 장학금 선발 및 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 국가기록원 대학 기록물 보존기간 책정기준에 의하여 5년간 보관 후 파기됩니다.
제3자 정보제공 동의	￭ 본 개인정보는 이용 목적 외의 다른 목적으로 이용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	￭ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 장학금 지원 대상에서 제외됩니다.

본인은 위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용에 관해 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

2025년   04월     일

작성/신청자 :                (인)

* 빠짐없이 자세히 작성하여 주시기 바랍니다. 미작성으로 인한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

장학신청유형 : 장애인 가정, 새터민(탈북주민) 가정, 가정외보호 시설 출신자, 학생가장 본인, 조손가정 자녀, 기초                    생활수급자·차상위계층 가정의 본인 또는 자녀, ｢한부모가족지원법｣에 따라 한부모가족 증명서 발급 가                    능한 자, 다문화가정, 기타 사회적배려계층

붙임 1		장학생 자격 및 제출서류

구 분	자 격	제출서류
1. 장애인 가정	▪｢장애인복지법 시행령｣ 제2조의 규정에 의한 ‘중증’ 장애인 또는 그 자녀	▪장애인 증명서(‘중증’ 표기) 또는 장애인등록증(‘장애의 정도가 심한 장애인’ 기재된 서류) ▪보호자가 장애인일 경우 가족관계증명서
2. 새터민 가정 (탈북주민)	▪｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 북한이탈 주민 또는 그 자녀	▪북한이탈주민 등록확인서 ▪가족관계증명서(자녀인 경우)
3. 자립준비청년	▪｢아동복지법｣ 제3조제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 자 또는 출신자	▪보호종료 확인서, 재원증명서 또는 입소확인서, 가정위탁보호확인서, 퇴소확인서
4. 학생가장 본인, 조손가정 자녀	【학생가장 본인】 ▪(자격) 부모의 사망으로 실질적으로 가계를 책임지고 있는 34세 이하인 경우 ▪(자격확인) 가족관계증명서 ▪(제한) 기혼자 지원 제외 【조손가정 자녀】 ▪조손가정의 경우, 조부/모가 사회적 배려계층*에 해당되어야 함 * 장애인, 기초생활수급자 등	▪가족관계증명서, 주민등록등본(조손가정의 경우), 사실관계확인서(주민센터 복지사 확인 등) ※ 조손가정의 경우, 조부모의 사회적 배려계층 증빙서류 추가
5. 기초생활수급자, 차상위계층 등	▪기초생활수급자·차상위계층* 본인 또는 그 자녀 * 학생 및 가구원(부모 또는 배우자) 중 1인 이상이 지원구간 산정 시 기초생활수급자 또는 차상위계층 자격을 유지하고 있는 경우	▪기초생활수급자 증명서(수급자 증명서), 차상위계층 확인서 ▪학자금 지원구간 산정 통지서 ▪차상위 본인부담경감대상 확인서
6. 한부모가족	▪｢한부모가족지원법｣에 따라 한부모가족 증명서 발급 가능한 자* * 만 22세 미만(병역의무 이행 후 취학 시 이행기간 가산)	▪한부모가족 증명서
7. 다문화 가정	다문화 가정의 본인 또는 자녀	▪한국 국적 취득 전: (지원자) 가족관계증명서(상세), (부 또는 모) 외국인등록증 또는 영주증 ▪한국 국적 취득 후: (지원자) 가족관계증명서(상세), (부 또는 모 중 결혼이민자 및 귀화허가를 받은 자) 기본증명서(상세) 또는 국적취득 사실 증명서 등 국적취득 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 단, 기본증명서상 이전 국적이 표시되지 않은 경우(개명 등) 배우자의 제적등본 제출
8. 기타 사회적배려계층	소득구간 3구간 이하 사회적배려계층으로 확인된 자	▪신청 자격 관련 사유 및 증빙서류 대학 보관 필수

※ 제출 서류는 5년간 대학별 자체 보존 및 서류 제출일 기준 1개월 이내 발급된 서류만 유효

※ 위 증빙서류 종류외 대학별 자체 추천기준에 따라 선발 자격별 필요한 공식적인 서류인 경우 인정