2017년2학기 푸른등대 삼성SOS장학금 신청서
이 름				학과						학년
학 번				연락처
장학유형 (∨)	주거안정 지원유형					∨		사회적 배려계층지원유형
전입 전 주소지
현재거주주소지
2017-2학기 국가장학금 및 교내외 장학금 수혜여부 : ⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2017-2학기 생활비 형식의 무상보조금 100만원 이상 수혜여부 : ⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2017-2학기 소득분위					직전학기 평균평점

【개인정보 수집 · 이용  동의서】

개인정보의 수집 및 이용목적	￭ 본인의 장학금지원심사
개인정보의 수집 항목	￭ 개인식별정보 (성명, 학번, 생년월일등 고유식별정보, 대학성적)
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 본 동의서의 효력은 서류 제출시부터 유효하며 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 장학금 선발 및 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 국가기록원 대학 기록물 보존기간 책정기준에 의하여 5년간 보관 후 파기됩니다.
제3자 정보제공 동의	￭ 본 개인정보는 이용 목적 외의 다른 목적으로 이용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	￭ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 장학금 지원 대상에서 제외됩니다.

본인은 위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용에 관해 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

2017년     월     일

작성/신청자 :                (인)

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※ 제출서류

1) 저소득층 주거비 지원

푸른등대 삼성SOS장학금 신청서, 주민등록등본, 기숙사납부확인서 등 관련 증빙서류