2019년1학기 푸른등대 삼성SOS장학금 신청서
이 름				학과						학년
학 번				연락처
장학유형 (∨)	주거안정 지원유형							사회적 배려계층지원유형
전입 전 주소지
현재거주주소지
2019-1학기 국가장학금 및 교내외 장학금 수혜여부 : ⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2019-1학기 생활비 형식의 무상보조금 100만원 이상 수혜여부 : ⃞ 수혜 ⃞ 비수혜
2019-1학기 소득분위					직전학기 백분위 점수

【개인정보 수집 · 이용  동의서】

개인정보의 수집 및 이용목적	￭ 본인의 장학금지원심사
개인정보의 수집 항목	￭ 개인식별정보 (성명, 학번, 생년월일등 고유식별정보, 대학성적)
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 본 동의서의 효력은 서류 제출시부터 유효하며 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 장학금 선발 및 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 국가기록원 대학 기록물 보존기간 책정기준에 의하여 5년간 보관 후 파기됩니다.
제3자 정보제공 동의	￭ 본 개인정보는 이용 목적 외의 다른 목적으로 이용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	￭ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 장학금 지원 대상에서 제외됩니다.

본인은 위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용에 관해 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

2019년     월     일

작성/신청자 :                (인)

* 빠짐없이 자세히 작성하여 주시기 바랍니다. 미 작성으로 인한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

※ 제출서류

1) 저소득층 주거비 지원

푸른등대 삼성SOS장학금 신청서, 주민등록등본(생년월일만 나오게표기), 기숙사납부확인서 등 관련 증빙서류

2) 사회적 배려계층 생활비 지원

푸른등대 삼성SOS장학금 신청서, 장애인 증명서 등 관련 증빙서류

참고1		하숙집·고시원 확인서 (예시)

하숙집·고시원 확인서

1. 하숙집·고시원 주인(임대인) 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리 기재)		주 소			연락처
		590415 - 2(예시)
2. 학생(임차인) 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리 기재)		주 소			연락처
		920319 - 1(예시)
3. 하숙(입실) 현황
하숙(입실)기간			년 월 일 ～ 현재
총 하숙비(입실료)			월금 총 원		숙박비(입실료)	월금 원
					식 대	월금 원
상기와 같이 위 학생이 본 하숙집·고시원에서 하숙(입실)함을 확인합니다. 년 월 일 확인자 (하숙집․고시원 주인) 주 소 : 성 명 : (인) 사업자등록번호 : 한국장학재단 이사장 귀하
첨부물	확인자의 주소가 사업장 주소와 다른 경우, 임차계약서, 재산세납부영수증, 건축물대장, 등기부등본 중 하나 제출

* 목적에 맞게 양식(내용)을 수정하여 사용 가능

참고2		아동복지시설 출신 확인서 (예시)

아동복지시설 출신 확인서

1. 보육원장 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리만 기재)	주 소	연락처
		540319 - 1(예시)
2. 학생 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리만 기재)	주 소	연락처
		940607 - 2(예시)
상기와 같이 위 학생이 본 보육원 출신임을 확인합니다. 년 월 일 확인자 주 소 : 성 명 : (인) 또는 (기관 직인) 사업자등록번호 : 한국장학재단 이사장 귀하
유의사항	확인자와 보육원장이 다른 경우, 기관 직인이 반드시 포함되어 있어야 함

* 목적에 맞게 양식(내용)을 수정하여 사용 가능