■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식]
교원자격무시험검정원서
접수번호			접수일자					처리기간	15일
출원인		성 명					주민등록번호
		학 과 : 학 번 :					전화 (집) (HP)
		주 소 (우: )
출원자격		□ 제 1 전공 ※해당사항에 √ 표시. 괄호 안은 표시과목을 기재
		[ ] 중등학교 정교사(2급) ( ) [ ] 유치원정교사(2급) / [ ] 사서교사(2급) / [ ] 영양교사(2급)
		□ 교직복수전공/부전공 ※해당사항에 √ 표시. 괄호 안은 표시과목을 기재
		[ ] 복수전공 ( ), 부전공 ( ) [ ] 중등학교 정교사(2급) ( )
자격요건		출신학교명		삼육대학교			학과(전공)			[ ] 졸업 [ ] 졸업예정
		연수명 (학교현장실습기관)
		경력 (학교현장실습기간)
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 받고자 출원합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
삼육대학교 총장 귀하