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구리시 청년 행복+인턴 사업 참여 신청서

접수번호						(신청일자 : 2022. 3 . .)
성 명						주민등록번호					-
주 소
이메일주소						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
핸드폰번호						수신동의여부					① 동의 ② 비동의
취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실 업 기 간			21 . . .∼21 . .
주요 경력		학교(전공)명/직장명			담당업무					재직기간
										~
참여 희망사업		①순위(사업유형)						②순위(사업유형)
		※희망사업 외 참여 가능여부 가능( ) 불가능( )
현재 참여 중인 정부지원사업		사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(21 . . . ~ 21 . . . )
구직등록여부		① 등록 ② 미등록				사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부					① 희망 ② 희망하지 않음
제한대상자여부		① 해당 ② 해당없음					* 해당할 경우, 선발 불가

□ 본 신청서는 ‘22년 청년 행복+인턴 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공

동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(’22년 청년행복+인턴사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2022년  3월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

사업유형	① 일자리	② 문화예술	③ 환경교육∘청소년
	④ 실내건축∘디자인,문헌정보	⑤ 정보통신	⑥ 홍보 및 상권 현장업무

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개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를
수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처ㆍ지방
자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집ㆍ이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유ㆍ이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호 고용보험 가입여부, 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회	동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를
제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 고용노동부, 여성가족부, 경기도, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 6개월(피 제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우
해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별
정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집ㆍ이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유ㆍ이용기간 :  (본인) 동의일로부터 10년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는
참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

* 신청자 동의/미동의 자필 서명하세요.
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년  3 월      일

구리시장 귀하

구리시 청년 행복+인턴 사업제안서

참여희망자	성 명		생년월일
	분 야		연 락 처
관심분야사업 관련 실적(경험)	* 관련 실적을 기재 * 해당 시 증빙자료 별도 제출
특기사항 (자격증, 수상, 연수, 대외활동사항)	* 증빙 가능한 내용으로 기재 * 해당시 증빙자료 별도 제출
내용	【사업참여동기】
	【제안내용】 ○ 사업목적 : 예) 환경 관련 다양한 교육 지원 ○ 사업추진 공공기관 : 예) 구리시 장자호수생태체험관 ○ 관심사업 관련 아이디어 및 의견 제시 예) - 언택트 시대에 맞춘 온라인 콘텐츠 활용 및 교육자료 편집 능력과 환경분야에 대한 꾸준한 관심으로 쌓아온 전문지식을 활용하여 구리시 어린이를 대상으로 ‘실천하는 환경교육 사업’을 제안함. ∘ 구체적 내용 기술
	【기대효과】

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]