재해피해(산불) 특별장학금 신청서

신청자

(학생)

소 속

학 번

성 명

연락처

은행명

계좌번호

(본인명의)

보호자

성 명

관계

본인의(    )

연락처

피해

내용

피해

일시

대상

규모

구체적

피해사실

기재

※피해사실확인서에서 확인이 어려운 부분이 있다면 구체적으로 기재

■ 첨부서류

- 피해사실확인서 1부 (특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장 확인 본)

- 주민등록등본(재해피해대상 관계 확인용, 필요시 가족관계증명서 추가 제출)  1부

[개인정보 수집‧이용 동의서]

구분	수집 항 목	수집목적	보유기간
필수항목	소속, 성명, 학번, 연락처, 계좌번호, 보호자 정보(성명, 연락처), 주민등록등본, 가족관계증명서 상 주민등록번호 등	재해피해 특별장학생 선발	5년

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 필수항목의 동의를 거부할 경우 장학생 선발 지원에 제한받을 수 있습니다.

(학 생) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요	학 생 (인)
(보호자) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요	보호자 (인)

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

신청인 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)

귀중