재난피해 특별지원 장학금 신청서

본인

성  명

학  번

학  과

휴대폰

주  소

2017-2학기

국가장학금 신청여부

(장학담당자가 기재)

□ 신청함

소득분위

분위

피해자성명

피해내용

피해물소재지

※ 구비서류  1. 피해사실확인서   1부.(포항시 읍·면사무소, 동 주민자치센터 발행)

2. 가족관계증명서   1부.(피해자와의 관계 확인용)

※ 모든 증빙서류는 원본으로 제출해야 하며, 신청일 기준 1개월이내 발급분만 인정됨

20      년         월         일

신 청 인                  (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

※ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	◼본교 소속·재학 여부 확인 ◼장학금 신청․선정․지급 ◼가족관계(부,모 또는 배우자) 확인 등
수집·이용할 항목	◼성명, 학과, 학번, 연락처, 가족관계등록 전산정보자료 등
보유·이용기간	개인정보는 동의 철회시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학선발 및 관리업무에 따라 필요한 경우 보유할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 장학금 신청․선정․지급에 제외될 수 있습니다.
수입·이용 동의여부	귀 대학이 위와 같이 본인의 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용에 관하여 위와 같이 동의합니다.                              20      년       월      일

성명 :                   (서명 또는 인)