〔붙임 1〕

노원구 도전숙 1호점 입주신청서

신청인	성 명						주민등록번호				-
	신청구분	□ 1인 창조기업 □ 예비창업자 □ 사회적경제기업인 및 종사자
	주민등록지	주소 : (우편번호: )
	세대구분	□ 단독세대주 □ 세대구성원 ※ 세대구성원인 경우: 최종 입주자로 선정되면 입주시 세대를 분리하여 단독으로 입주할 것을 서명합니다. (신청인 자필서명: )
	휴대폰번호	본인	☎						가족	☎ (관계: )
	이메일주소
	입주희망 동․호수 ※6지망 모두기재	1지망 : 00동 00호				2지망 :							3지망 :
		4지망 :				5지망 :							6지망 :
기업개요 ※예비창업자, 사회적경제조직 종사자는 해당사항만 기재	기 업 명				업종						주생산품
	사업자등록번호
	기업연락처						2019년 매출액					천원
	사업장소재지
	지적재산권 등 보유현황	특 허		실용실안			디자인 or 상표				저작권				기 타
		건		건			건				건				건
	각종 인증내역	총 건, (인증기관: ) ※ 예시: 벤처·유망 중소기업 인증, 국내·외 공인규격·기술·프로그램 보유 인증 등
	상훈 내역 (표창 등)	총 건, (표창기관: )
	기업소개 (사업동기, 추진현황 등)	※ 별도 형식없이 간단히, 자유롭게 작성
신청인 본인은 노원구『도전숙』에 입주하고자 신청서 및 관련 서류를 제출하며, 제출서류에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 아울러, 최종 입주자로 선정 시 노원구청에서 진행하는 예비입주자 사전교육에 성실하게 참석하겠습니다. 2020년 월 일 신청인: (인) 서울특별시 노원구청장 귀하

〔붙임 2〕

사업계획서

(※ 사회적경제기업인 및 종사자는 생략)

1. 창업 동기 및 역량

자기소개 및 창업 동기	자기 소개 및 창업 동기 기재
창업역량	- 기창업자 : 사업실적, 활동내용, 자격, 특허 사항 등 기재 - 예비창업자 : 창업과 관련하여 그 동안 준비한 사항 기재(자격, 특허 등)

2. 창업(사업)계획

사업의 필요성, 발전가능성 및 앞으로의 운영 계획 등에 대해 기재

3. 지역사회공헌 및 입주자공동체 활동계획

지역사회 공헌계획	입주 후 지역사회를 위한 공헌사업 및 기능재부 계획 등 기재
공동체활동계획		입주 후 입주자 공동체 활성화를 위한 계획
본인은 『노원구 도전숙 1호점』에 입주자로 최종 선정 시 계약체결일로부터 30일 이내(예비창업자는 입주 후 90일 이내)에 해당 임대주택을 사업장으로 사업자등록 신청할 것이며, 노원구 및 도전숙 입주자 자치운영위원회에서 진행하는 지역사회공헌 및 다양한 커뮤니티 활동 등에 책임감 있는 입주민으로서 적극적으로 참여할 것을 서약 합니다. 2020년 월 일 (대표)신청인: (인)

〔붙임 3〕

개인정보수집, 처리 및 제3자 제공 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, 「개인정보 보호법」 제2조 제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 수집·처리하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 국토해양부장관, 「임대주택법」제 38조 제 1항 및 제 3항 제3호에 따라 권한을 위탁받은 서울시SH공사, 동법 제38조 제3항 제1호에 따라 입주자 선정에 관한 업무를 위임받은 지방자치단체장, 동법 제38조 제4항에 따라 자료의 제공요청 업무를 위탁받은 보건복지부장관(한국보건복지정보개발원)

나. 개인정보의 수집 ·이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약 및 계약 관리, 임대주택의 관리, 임대주택 중복입주확인, 임대주택 정책 자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목

- 기본항목 : 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택우선공급 자격정보, 입주자 저축정보, 주택소유정보, 공공임대주택 계약 · 입주 정보

- 소득항목 : 건강보험보수월액, 국민연금소득신고액(표준보수월액), 소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득 · 배당소득 · 사업소득(농업 · 어업 · 임대 · 기타사업소득) · 근로소득(상시근로자소득 · 일용근로자소득 · 자활근로소득 · 공공일자리소득) · 연금소득 · 기타소득 · 농업직불금, 국민연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 산재보험급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상자명예수당, 보훈대상자보상급여, 사학퇴직연급급여, 실업급여, 지방세정(재산세 · 취득세), 근로소득원천징수영수증, 근로소득원천징수부, 국세청소득금액증명서, 사업자등록증, 국민연금보험료 납입증명서,  일용근로소득지급명세서

- 자산항목 : 토지 · 건축물 대장 및 공시가액, 자동차 등록원부 · 차적정보, 차량취득가액 및 차량기준가액

- 기타항목 : 기초수급대상자증명, 장애인증명, 한부모가정증명, 자활근로자 근로내역, 차상위(자활, 장애인), 차상위(한부모), 자기소개서 내용

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자]12개월 , [입주예정자]5년, [계약자]영구

2. 본인은 노원구청, 서울특별시 SH공사가 이 건 업무처리결과 및 본인으로부터 수집한 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받은 자 : 「개인정보보호법」 제 2조 제 6호에 규정한 공공기관, 소득 · 자산 및 주택 관련 원천 정보 보유기관, 임대주택법 제 19조의 3 “전산관리지정기관” 임대주택 위탁관리업체

나. 개인정보를 제공하는 자의 개인정보 이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대주택의 관리, 임대주택 중복입주 확인, 임대주택 임대차계약 및 입주 이력관리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 임대주택의 소재지(호 포함), 임대차 계약기간

라. 개인정보를 제공하는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자, 입주예정자]12개월, [계약자]임대차 계약 기간

3. 본인은 위 1.~2. 항의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 수집하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

4. 본인은 위 1.~3.항에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 ○받았으며, 세대원 전원의 동의가 없을 때에는 서울특별시 SH공사가 본인의 세대주(임대주택 입주 신청자)의 임대주택 입주자 신청 ·접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함)을 거부한다는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

5. 본인은 위 1.~4. 항의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제 17조 제2항 및 제 18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

6. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 · 처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성 명	주민등록번호	세대주와의관계	서명(또는 인)	법정대리인 인적사항
				대리인성명	주민등록번호	서명(또는 인)
	-				-
	-				-
	-
	-

주) 만 14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만 14세 미만의 세대원은 법정 대리인(보호자)이 추가 서명함.

2020.     .     .

노원구청장 귀하

〔붙임 4〕

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                  [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

작성예시

※ 작성방법

① 모든 빈칸은 자필로 기재하되, 필체가 드러나지 않도록 또박또박 작성

② 2번 ‘금융정보 등 제공 동의자’ 부분

- 주민등록등본 상 단독세대일 경우, 세대주 본인만 작성

- 주민등록등본 상 2인 세대일 경우, 모든 세대원을 작성

- 배우자가 있을 경우 주민등록등본 상 분리 세대일 경우라도 함께 작성

③ 첨부된 서식에서 변경 불가

- 폰트가 깨질 경우, 공공주택특별법 시행규칙 별지 제4호 서식을 따로 다운받아 작성