<별지 1-1>

장학생 신청 및 추천서

본인	①장학생구분	□ 장학생(일반, 특기, 관․학봉사) □ 학술연구비(포 상, 연 구)
	②성 명						성별		남 ․ 여
	③주 소
	④생 년 월 일			전화	자 택) 휴대폰)
학교	⑤학 교 명				전화	( )
	⑥학부 및 학년
	⑦학교주소
	⑧수상(입상)실적 (예․체능분야)		⑨타 장학금 수혜여부		명칭 : 금액 :
보호자	⑩성 명(관계)	( )			전 화			연락처1) 연락처2)
	⑪주 소
가점	국민기초수급자( ), 장애인( ), 차상위( ), 다문화가정( ), 군,경,소방관가정( ) ※ 국민기초수급자의 경우 학교에서 지급되는 원클릭교육비(고등학교), 교내복지장학금(대학교)을 우선 신청. 이중 수혜시에는 장학금 즉시 반환
<개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서> ■ 목 적 : 장학생 선발 및 적격 여부 판단 등 ■ 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ■ 보유(이용)기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학생 선발 및 후속업무를 처리 하는 기간동안 보유․이용 됩니다. 본인은 장학생 선발 등과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회 하는 것에 동의합니다. 동의 □ 거부 □
은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금, 학술연구비)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (인) 추천권자(학교장, 대학총(학, 학생처)장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
학교장, 대학총(학, 학생처)장 (직인)
은평구민장학재단이사장 귀하

※ 아래 사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

⑫가족사항 (본인포함 작성)	성 명	관계	생년월일	직 업	비 고
⑬주거실태	자 가		전 세	월 세	비고
	공시가격 만원		만원	보증금 : 만원 월 : 만원
⑭학교성적 및 추천사유	고등학생 - 내신성적 백분위 : 성적 상위 ( )%
	대학생 - 평 점(직전학기) :
	확인자 : (인) ※ 확인자 : 담임교사(고등학생), 지도교수(대학생)

<별지 1-2>

소액장학금 신청서
학 생 정 보	성 명				생년월일				전 화		자 택) 휴대폰)
	주민등록주소
대 학 정 보	학 교 명			대학교				학 번
	학 부 / 전 공							학 년
	학 교 주 소
대출 현황	대 출 일 자						대출금액					천원
												천원
												천원
<개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서> ■ 목 적 : 장학생 선발 및 적격 여부 판단 등 ■ 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ■ 보유(이용)기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학생 선발 및 후속업무를 처리 하는 기간동안 보유․이용 됩니다. 본인은 장학생 선발 등과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회 하는 것에 동의합니다. 동의 □ 거부 □
은평구민장학재단운영규정에 의거 소액장학금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 은평구민장학재단이사장 귀하
신 청 시 구비서류		① 소액장학금 신청서 ② 본인 주민등록 초본(주소변동 이력 포함) ③ 대출입증 서류(일반상환학자금) ④ 재학증명서 ⑤ 통장사본(학생본인)

※ 반드시 기명날인 하여야 함.

청년 마을 멘토 신청서

사진

성    명

성  별

생년월일

나  이

소    속

학교             학과           학년

연 락 처

․ 핸드폰 :

․ 이메일 : (가장 자주 사용하는 메일을 적어주세요)

주    소

(현재 거주지의 주소를 적어주세요)

출신 학교

초등학교

중학교

고등학교

취미/특기

자격증

자원봉사

경  력

봉사기관명

봉사기간

활동내용

자기소개 및 지원동기

(동아리활동 등)

(멘토로서 본인의 장점을 잘 나타낼 수 있는 소개와 지원동기 및 그와 관련한 활동사항 등)

멘토활동기간

2016. 10월 ~ 2017. 2월

개인정보 활용

※ 은평구민장학재단은 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보 수집 ․ 이용목적	개인정보 보유기간
상기 개인정보	멘토활동 평가 및 자원봉사 실적 관리	멘토 종료시까지

본인은 청년마을멘토와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회 하는 것에 동의합니다.

동의 □    거부 □

2016년     월    일

신청자              (서명)

財	團	은평구민장학재단
法	人