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전화번호(*)	집전화	휴대전화
무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
전자우편	@
전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
최종 학력 (*)	학교명	전 공 (부전공)	재 학 기 간	상 태
		년 월～ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]중퇴	[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시	[ ]휴학 [ ]독학사
주요 경력	사업체명	직 종	근무기간(년,월)	고 용 형 태	임금	직 무 내 용	퇴사사유
		～
		～
주요 이력 사항	직업능력개발훈련	훈 련 기 관	훈 련 직 종	훈 련 기 간
		년 월～ 년 월
보유자격 및 면허	1. ( 년 월 취득)	2. ( 년 월 취득)
3. ( 년 월 취득)	4. ( 년 월 취득)
컴퓨터 활용능력	[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형	[ ]지체장애 [ ]언어장애 [ ]신장장애 [ ]안면장애	[ ]뇌병변장애 [ ]지적장애 [ ]심장장애 [ ]장루ㆍ요루장애	[ ]시각장애 [ ]자폐성장애 [ ]호흡기장애 [ ]뇌전증장애	[ ]청각장애 [ ]정신장애 [ ]간장애 [ ]상이등급
장애정도	[ ]경증 [ ]중증	장애등록일	년 월 일
금융 정보 (*)	계좌번호
은행		예금주

년       월       일

신청자(본인)                  (서명)

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□ 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 수집·이용 목적	고유식별번호 및 민감정보의 보유·이용 기간	동의함
주민등록번호	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회 ·상해보험 가입 ·현업적용도평가 ·공공기관 고객만족도 및 사회적 가치 기여도 조사	준영구	□
장애유헝 및 정도 국가유공자 여부 건강이상 여부		준영구	□

▣ 장애인고용촉진 및 직업재활법 제82조의2에 의거하여 주민등록번호를 처리할 수 있습니다.

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(제공제한 서비스) 구직등록, 취업알선, 직업평가, 지원고용 등 취업지원서비스, 직업능력개발훈련

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신청자(본인)  및 보호자(대리인)                 (서명)

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□ 고유식별번호 및 민감정보 제공 동의

고유식별번호 및 민감정보를 제공하는자	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자	제공받는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 이용목적	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
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	·보험회사	주민등록번호	·상해보험 가입	대상자격 유지기간	□

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