〔양식 1〕

- 청년 창업자와 문화예술인 등을 위한 -

노원구 도전숙 입주신청서

(접수번호 :202208 - 미기재 )

신청인	신청자격	□ 창업자 □ 예비창업자 □ 사회적경제기업인 □ 문화예술인 □ 사회복지시설(단체) 종사자 □ 청소년시설(단체) 종사자 □ 청년시설(단체) 종사자
	성 명					주민등록번호				-
	주민등록 주 소 지	주소 : (우편번호: )
	세대구분	□ 세대주 □ 세대구성원 ※ 세대구성원인 경우: 최종 입주자로 선정되면 입주시 본인을 세대주로 하여 2인 이하의 세대로 입주할 것을 서명합니다. (신청인 자필서명: )
	휴대폰번호	본인	☎				가족		☎ (관계: )
	이메일주소
	입주희망 동․호수 ※2지망 모두기재	1지망 : 00동 00호						2지망 :
창업자	상호				사업자등록번호
	업태				종목
	개업일			소재지
가점사항 (해당번호에 v표시)	① 사업장 소재지가 노원구인자
	② 노원구 소재 대학(대학원) 재학·휴학·졸업생 학교명 : ※ 증빙서류 제출(재학, 휴학, 졸업 증명서 등)
	③ 노원구 거주자 ※ ①~③은 중복가점 인정
신청인 본인은 노원구『도전숙』에 입주하고자 신청서 및 관련 서류를 제출 하며, 제출서류에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 아울러, 최종 입주자로 선정 시 노원구청에서 진행하는 예비입주자 사전교육(공동체교육)에 성실하게 참석하겠습니다. 2022년 월 일 신청인: (인) 서울특별시 노원구청장 귀하

〔양식 2〕

개인정보수집, 처리 및 제3자 제공 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, 「개인정보 보호법」 제2조 제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 수집·처리하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 국토해양부장관, 「임대주택법」제 38조 제 1항 및 제 3항 제3호에 따라 권한을 위탁받은 서울시SH공사, 동법 제38조 제3항 제1호에 따라 입주자 선정에 관한 업무를 위임받은 지방자치단체장, 동법 제38조 제4항에 따라 자료의 제공요청 업무를 위탁받은 보건복지부장관(한국보건복지정보개발원)

나. 개인정보의 수집 ·이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약 및 계약 관리, 임대주택의 관리, 임대주택 중복입주확인, 임대주택 정책 자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목

- 기본항목 : 주민등록등본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 가족관계증명서, 임대주택우선공급 자격정보, 입주자 저축정보, 주택소유정보, 공공임대주택 계약 · 입주 정보

- 소득항목 : 건강보험보수월액, 국민연금소득신고액(표준보수월액), 소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득 · 배당소득 · 사업소득(농업 · 어업 · 임대 · 기타사업소득) · 근로소득(상시근로자소득 · 일용근로자소득 · 자활근로소득 · 공공일자리소득) · 연금소득 · 기타소득 · 농업직불금, 국민연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 산재보험급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상자명예수당, 보훈대상자보상급여, 사학퇴직연급급여, 실업급여, 지방세정(재산세 · 취득세), 근로소득원천징수영수증, 근로소득원천징수부, 국세청소득금액증명서, 사업자등록증, 국민연금보험료 납입증명서,  일용근로소득지급명세서

- 자산항목 : 토지 · 건축물 대장 및 공시가액, 자동차 등록원부 · 차적정보, 차량취득가액 및 차량기준가액

- 기타항목 : 기초수급대상자증명, 장애인증명, 한부모가정증명, 자활근로자 근로내역, 차상위(자활, 장애인), 차상위(한부모), 자기소개서 내용

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자]12개월 , [입주예정자]5년, [계약자]영구

2. 본인은 노원구청, 서울특별시 SH공사가 이 건 업무처리결과 및 본인으로부터 수집한 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받은 자 : 「개인정보보호법」 제 2조 제 6호에 규정한 공공기관, 소득 · 자산 및 주택 관련 원천 정보 보유기관, 임대주택법 제 19조의 3 “전산관리지정기관” 임대주택 위탁관리업체

나. 개인정보를 제공하는 자의 개인정보 이용 목적 : 임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대주택의 관리, 임대주택 중복입주 확인, 임대주택 임대차계약 및 입주 이력관리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 임대주택의 소재지(호 포함), 임대차 계약기간

라. 개인정보를 제공하는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자, 입주예정자]12개월, [계약자]임대차 계약 기간

3. 본인은 위 1.~2. 항의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 수집하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

4. 본인은 위 1.~3.항에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 ○받았으며, 세대원 전원의 동의가 없을 때에는 서울특별시 SH공사가 본인의 세대주(임대주택 입주 신청자)의 임대주택 입주자 신청 ·접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함)을 거부한다는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

5. 본인은 위 1.~4. 항의 동의사항에 대하여 개인정보보호법 제 17조 제2항 및 제 18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

○동의합니다.   ○동의하지 않습니다.

6. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 · 처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성 명	주민등록번호	세대주와의관계	서명(또는 인)	법정대리인 인적사항
				대리인성명	주민등록번호	서명(또는 인)
	-	본인			-
	-				-
	-
	-

주) 만 14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만 14세 미만의 세대원은 법정 대리인(보호자)이 추가 서명함.

2022. 8.     .

노원구청장 귀하

[양식4]

예비창업자 사업계획서

※ 분량 : A4용지 5페이지 이내

1. 창업 아이템 : 품목기재

창업아이템 소개

2. 창업역량

수상 및 자격, 특허 취득 사항
연번	수상, 자격, 특허 명칭	취득일	급수(훈격)	수여기관
창업준비 내용
창업과 관련하여 그 동안 준비한 사항 기재(자격, 특허 등)

3. 창업(사업) 계획

창업지역
시장분석

세부 운영계획	창업아이템을 활용한 구체적인 운영전략, 사업운영 방식 등에 대해 기술

4. 지역사회 공헌 계획

지역사회 공헌계획

입주 후 지역사회를 위한 공헌사업 및 기능재부 계획 등 기재

공동체 활동계획

입주 후 입주자 공동체 활성화를 위한 계획

본인은 『노원구 도전숙』에 입주자로 선정 시 입주일로부터 90일 이내에 창업하여

사업자등록증을 제출할 것이며, 노원구 및 도전숙 입주자 자치운영위원회에서 진행하는 지역사회공헌 및 다양한 커뮤니티 활동 등에 책임감 있는 입주민으로서 적극적으로 참여할 것을 서약 합니다.

2022년   8월     일

신청인:                   (인)