<양식 3-3>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인과 관련하여 노원구가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 노원구 청년가게 운영자 선정평가, 교육일정 및 진행사항 안내 등

￭ 개인정보의 수집항목

- 성명, 생년월일, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 직장명, 부서, 직위, 학력사항, 경력사항, 수상이력, 자격사항 및 특허권 보유 내역

￭ 노원구의 보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 정보주체는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노원구 청년가게 운영자 선정과 관련된 사항에 대한 안내가 지연되거나 선정에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자: 노원구 및 홍보·교육 위탁 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 노원구 청년가게 운영자 선정, 교육, 육성 및 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 동의일로부터 3년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 정보주체는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노원구 청년 가게 운영자 선정 및 교육과 관련된 안내가 지연되거나 선정에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 노원구가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함	☐
	동의하지 않음	☐

2022년       2월       일

성명 :                    (서명/인)