<양식 3-1>                                 접수번호 :

노원 청년가게 6호점 입점 신청서

[창업아이템 :                   ]

인적사항	성 명		팀 명	개인 참가자는 작성 X
	생년월일	0000년 00월 00 일 (만 00세)
	주 소
	휴대전화
	E - mail

최종학력	학 교 명	전 공	졸업구분	수료일자
			(중퇴/재학/졸업)	00년 0월

경력사항	근무기간	회사명	부서	직위	주요업무
	00년 0월~00년 0월

수상 및 자격	자격증/상명	취득일/수상일		급수/훈격		기관
특허보유현황	종류		등록번호		등록일
신청인은 작성한 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 지원금 환수 및 손해배상 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2022년 8월 일 신청인 (팀대표) (서명 또는 날인) 신청인 (팀 원) (서명 또는 날인) 노원구청장 귀하
□ 구비서류 (각 1부 제출) ① 사업계획서(양식3-2) ➁ 개인정보 수집·이용·제공 동의서(양식3-3) ➂ 주민등록등본 ④ 경력, 수상, 자격, 특허보유 사항에 대한 증빙서류(해당자만 제출, 팀일 경우 팀대표의 서류만 제출)
※ 모든 서류는 JPG 또는 PDF 파일로 제출, 단 신청서, 사업계획서는 한글파일 추가 제출 ※ 팀 참가자는 팀원별 입점신청서(양식3-1), 개인정보제공동의서(양식3-3)를 모두 작성하여 팀대표가 수합 제출, 사업계획서는 팀별 1부만 제출