신청서

성남시 대학생 학자금 대출이자 지원 신청서
학 생 정 보	성 명					성별				남/여					생년월일					-
	주 소															연락처 (휴대폰)					-
	e-mail							군입대일 (예정일)				-					휴학기간 (예정일)				년 월∼ 년 월
대 학 정 보	현재 학교	학교명											학 과
		학 년								학 번									졸업예정 연 도					년 월
	전학교 (편입 등)	학교명								학 과									재학기간					년~ 년
※ 직계존속 : 접수 마감일 기준 성남시에 1년 이상 거주한 부모 또는 조부모 중 1명 작성
직 계 존 속 정 보	성 명						생년월일				- -							전화번호 (휴대폰)
	주 소		※ 성남시 거주 주민등록상 주소																학생과의 관 계
	성 남 시 거주기간			1년 이상□ 1년 미만□					첨부서류					직계존속의 주민등록초본 1부 ※ 발급시 주의사항 1.주민등록 뒷번호 표시되지 않도록 발급 2.주소이력 5년포함
개인정보 수집이용 및 제공 동의	1. 개인정보 수집․조회․이용 목적 : 성남시 대학생 학자금 대출이자 지원 신청 2. 개인정보 수집 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일주소, 학교명, 학과, 학년, 학번, 직계존속 정보 등 3. 개인정보 보유기간 : 학자금 이자지원 종료시까지 4. 개인정보의 제3자 제공 및 조회 : 학자금 대출이자 지원 신청 시 개인 정보는 한국장학재단 및 대학교로 제공되어 조회 및 활용됩니다. - 개인정보의 제3자 제공목적 : 학자금 대출이자 지원사업을 위한 대출 정보 및 학적 정보 확인 5. 개인정보 수집 담당자 : 교육청소년과 교육정책팀(031-729-3633) 6. 개인정보 수집․조회․이용 및 제공에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 대학생 학자금 대출이자 지원 불가 등의 불이익이 발생하게 됩니다. □ 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집․조회․이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다.
성남시 대학생 학자금 대출이자 지원에 관한 조례에 의거 학자금 대출이자 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 : (인) 관 계 : 성남시장 귀하