	자원활동가 ‘별지기 서포터즈’ 신청서

성 명					소 속 / 전 공 (학교, 직장)
생년월일									성 별			□ 여성 □ 남성
주 소	※ 상세 주소까지 작성 부탁드립니다.
연 락 처	핸드폰	– -
	e-mail
지원경로	□지인추천 □학교 공지 □인터넷을 보고 □기타
활동 희망지역 (중복체크 가능) *활동 지역은 변경 될 수 있습니다.	작은별 45인승(운영시간 : 14시-23시)
	화 – 송파구 잠실새내역		수 – 양천구 오목교역				목 – 관악구 신림역			금 - 강동구 천호역			토 – 강동구 고덕역
	더작은별 25인승(운영시간 : 14시-23시)
	화 - 강동구 성내하니공원			수 – 강서구 볏골어린이공원				목 – 구로구 고척근린공원			금 - 금천구 금빛공원			토 – 청소년 축제 및 프로그램 운영
지 원 동 기
자 기 소 개
자원봉사경험	기관명					봉사기간						봉사내용
★필독사항★	① [필수] 사전교육, 자치모임 참여 (일정 사전 공지) ② 무단 지각 및 결석 시 패널티 부과 (3회 이상 무단결석 시 수료증 발급 불가) ③ 적극적인 활동 참여 지향

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	서울시립일시청소년쉼터(이동형, 동남·동북) 활동에 대한 자원활동가 운영
개인정보의 보유 및 이용기간	서울시립일시청소년쉼터(이동형, 동남·동북) 자원활동가 신청 이후 ~ 2028. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 5년이며, 재동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	이름, 소속, 생년월일, 성별, 주소(지역구), 이메일, 연락처, 지원동기, 자원봉사 경험 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우, 활동이 제한될 수 있습니다.

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2024년     월     일

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