질병확인서

본인은 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

□ 본인은 질병이 있습니다.

□ 본인은 질병이 없습니다.

※ 질병 예시

◦

정신질환

:

조현병, 자폐성 장애, 양극성 장애, 공황장애 등

◦

심장질환

:

고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등

◦

알레르기

:

천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등

◦

기타질환

:

간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등

※ 위 확인에 대하여 질병이 있는 경우

□ 본인은              (으)로 인해               부터                까지, 치료를

(받는 중이며 / 받았으며), 기재한 내용 외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항

2. 상기 내용이 허위로 밝혀질 경우 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, (사)태평양아시아협회의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

※ 질병 여부가 확인되지 않는 경우, 큰 사고로 이어질 수 있으므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.

년		월		일
서약인			(서명 또는 인)

사단법인 태평양아시아협회 귀중

[서식5] 질병확인서.hwp

(사)태평양아시아협회 / TEL: 02)563-4123~4 / FAX: 02)563-4126 / 서울특별시 송파구 중대로23길 17, 8층

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