[서식 3]

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명				생년월일
	주 소
사실 확인 내용
구분			보유 여부	물건 소재지		금액		계약 당사자
								계약자	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금 (세입자 작성)		예 □ 아니오 □					[임차인]
	기타 임차보증금		예 □ 아니오 □					[임차인]
	비상장주식		예 □ 아니오 □					[주주(보유자)]
	출자금/출자지분		예 □ 아니오 □					[출자자]
	분양권		예 □ 아니오 □					[수분양자]
부채	임대보증금 (건물주 작성)		예 □ 아니오 □			원		[임대인]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(신규 또는 추가모집시에는 ‘아니오’로 표시한 신청자도 확정일자가 표시된 신청당시 거주지의 임대차계약서를 의무 제출하여야 함) 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원 다. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 라. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 마. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 2021년 월 일 신청인 : 서명 또는(인) 서울특별시 강북구청장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의4(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 2년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

※전·월세 거주 중일시 임대차계약서 복사본 필수 제출