[서식 1-1]

강북구 청솔둥지 6차 입주신청 위임장

위임받는 자 (대리인)	성 명		주민등록번호	-
			휴대폰	010 - -
	주 소
	신청인과 관계	□ 부 □ 모 □ 형제 또는 자매 □ 기타( )
위임자 (신청인)	성 명		주민등록번호	-
			휴대폰	010 - -
	주 소
위임내역	강북구 청솔둥지 6차 입주신청서 작성 및 관련 서류 제출 ※ 위임 받는자(대리인)은 신청서 작성 및 관련 증빙서류 제출만 위임받으며 선정 및 발표 후 실 입주는 위임자(신청인)앞으로 권한 있음
붙 임	위임받는 자(대리인) 신분증 사본 1부
본인(대리인) 및 위임자(신청인)은 강북구 청솔둥지 6차 입주신청과 관련하여 일체의 신청서 작성 및 증빙서류 제출 관련하여 상호간 사전 협의를 완료하였음을 아래와 같이 동의하며 해당 사항에 허위사실이 있을 경우 접수 및 입주자 선정취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2021년 월 일 대 리 인 (서명 또는 인) 신 청 인 (서명 또는 인) 서울특별시 강북구청장 귀하