<붙임 2>

지역사회기여 장학생 신청서

사 진		성 명			성 별		남□ 여□				생년월일
		학교명					학부(과)/학년
		성 적	(4.3/4.5), %				이메일
		휴대전화			비상연락처									관 계
		은행명			계좌번호
주 소	집
	학교
활동가능 과목		※ 모두 기재
활동가능 기간		활동가능 횟수			활동가능 요일( 월□ 화□ 수□ 목□ 금□ 토□ )
		주 회, 매회 시간			시간		( )시~( )시					( )시~( )시
		※ 활동 가능한 요일 및 시간 모두 기재(주1회, 1시간이상 필수)
활동희망 기관		구 분		기관명						과 목
		1지망
		2지망
		3지망
· 활동 기관 명단 참고하여 작성 · 기관 배치 시 참고 사항으로 희망기관으로 배치되지 않을 수 있음 · 배치 후 활동 기관과 협의하여 일정 조정 가능
비대면 학습지도 참여 경험						□ 있음 □ 없음
참여기간						활동내용
본인은 중도 포기(교환학생,실습,인턴,연수,입대,취업 등)없이 성실히 활동할 것을 맹세하며, 건강 상의 이유를 제외한 개인사유로 활동을 중도 포기할 경우 이에 상응하는 조치에 이의제기 없이 따를 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의안함 □
본인은 재단법인 은평구민장학재단 지역사회기여 장학생 선발을 신청하며, 위의 내용은 사실과 다 르지 않음을 확인 합니다. 20 년 월 일 신청자 (서명/인) 재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

자 기 소 개 서

1. 지원의 동기 및 성격의 장단점 등을 포함하여 자기소개를 해주시기 바랍니다.
2. 지역사회기여 장학생 활동을 통해 성취하고자 하는 목표가 있다면 말씀해 주세요.
3. 앞으로의 활동계획(다짐 등)을 말씀해 주세요.
봉사활동 및 멘토링 활동 경 력 (주요사항만 기재)	활동 기간	활동 기관명	활동 내용
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