청춘 Dream 장학금  신청자 체크리스트                1부 제출

www.hissf.or.kr

번호	확인사항			체크사항 (‘○’표시)
1	공고문과 참고자료를 충분히 읽고 장학금 신청에 관한 정보를 숙지하였습니까?			확인/미확인
2	서울장학재단 홈페이지에 온라인 기본정보 등록을 완료하였습니까? -온라인 기본신청서 등록과 우편 제출을 모두 완료하여야 서류심사대상이 됨			완료/미완료
3	아래의 신청서류를 빠짐없이 순서대로 준비하여 주시기 바랍니다.			완료/미완료
	필수 서 류	공통 서류	3-1. 온라인 기본정보 신청서 출력본 (수량 : 출력본 1부) (서울장학재단 홈페이지 접속→인적사항 입력 완료 후에 출력 가능함)	제출/미제출
			3-2. 신청자 체크리스트 (수량 : 본 용지 출력본 1부)	제출/미제출
			3-3. 신청서&자기소개서 (수량 : 출력본 6부)	제출/미제출
			3-4. 성적증명서 (발급본 1부) - 2017.7.24. 이후 발급본 전체 학기 백분위 성적 환산 표현되도록 출력할 것 예)86.7/100	제출/미제출
			3-5. 재학증명서 (발급본 1부) - 2017.7.24 이후 사이 발급본 ※방학중이라 재학증명 발급이 어려운 경우 ‘재적증명서’, 휴학자로 2017-2학기 복학 예정 학생은 ‘휴학증명서’ 제출	제출/미제출
			3-6. 가족관계증명서 (발급본 1부) (가구원 수 파악을 위해 부모 명의로 발급할 것 – 주민센터 문의 혹은 대법원 홈페이지)	제출/미제출
		경제상황	3-7. 기초생활수급자 (발급본 1부) - 2017. 5. 7 이후 발급 ※본인이 아닌 부모, 형제자매, 배우자 이름으로 발급할 경우: 대상자와 본인이 직계 가족인지 확인을 해야 하므로 ‘가족관계증명서’로 확인함	제출/미제출
			3-7. 법정차상위계층 증빙서류 (발급본 1부) - 2017. 5. 7 이후 발급 ※본인이 아닌 부모, 형제자매, 배우자 이름으로 발급할 경우: 대상자와 본인이 직계 가족인지 확인을 해야 하므로 ‘가족관계증명서’로 확인함
		전공소양	3-8. 전공소양 내역서 (수량 : 출력본 6부) 최근 3년(’14년8월~’17년8월 현재) 수상한 대회실적 혹은 전공관련 활동실적	제출/미제출
4	증빙서류 발급일자를 확인하였습니까? 재학&성적증명서-2017.7.24 이후 / 경제상황 증빙서류-2017.5.7 이후 수상실적 및 전공관련 활동실적 (최근3년이내)			확인/미확인
5	체크리스트 ‘필수 3-1번~3-8번’의 미비로 인한 귀책사유는 본인에게 있습니다. 최종적으로 위의 서류가 제대로 구비되었는지 확인하였습니까?			확인/미확인
6	서류제출 순서는 ‘필수 3-1번~3-8번’의 순서에 따라 클립을 사용하여 제출하여 주시기 바랍니다.			확인/미확인

2017년    월    일

작성자             (서명)

제1기  청춘 Dream 장학금  신청서 &자기소개서

(출력본 6부 제출요망)

온라인 접수번호			※홈페이지 신청을 해야 온라인 접수번호가 부여됨
성명			생년월일
학년/학기	( ) 학년 ( )학기 까지 이수 ※ 정규학기 기준		이메일
주전공	☐ 음악 ☐ 미술 ☐ 무용		복수 / 부전공
본인 휴대폰			보호자 연락처	자 택
				휴대폰
경제상황 [√]표시	☐①기초생활수급자	♢수급자증명서에 생계급여·의료급여·보장시설수급자 가운데 1개 이상 [√]표시된 자
	☐②차상위계층	♢수급자증명서에 주거급여 또는 교육급여 항목에만 1개 이상 [√]표시된 자 ♢자활근로확인서, 한부모가족보호대상자확인서, 장애연금·수당·장애아동수급자 확인서 차상위계층 확인서, 차상위본인부담경감대상자 증명서 가운데 택1 발급가능한 자
	※ 해당자는 주민센터 및 행정기관에서 발급한 증빙서류로 입증을 해야 함(2017.5.7 이후 발급) ※ 위의 서류가 발급되지 않는 저소득층은 신청대상이 아님
자 기 소 개 서
1. 성장과정 및 전공 선택 계기와 재능개발 과정, 현재 본인의 전공역량을 기술해 주세요. (띄어쓰기 포함 1,200자 내외)
2. 전공 공부를 통해 이루고자 하는 목표와 이를 위한 본인만의 노력과정 및 그동안의 성과를 소개해주세요. (띄어쓰기 포함 1,200자 내외)
3. 본인이 장학생 활동(기부기관 임직원과의 봉사활동, 문화예술 전공 고교생 멘토링 등)에 적합한 인재인지 본인만의 역량과 사회공헌 의지를 기술해 주세요. (띄어쓰기 포함 1,200자 내외)

개인정보 수집․이용 및 제공․조회동의서 – 본 동의서는 1부만 제출해도 됨

1. 개인정보 수집·이용

① 수집 목적

장학생 선발심사, 신청정보 검증, 장학금 지급, 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

② 수집 항목(필수사항)

성명, 생년월일, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

③ 보유 및 이용기간

위의 ①수집 목적 달성 시 즉시 파기

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

2. 개인정보 3자 제공

① 제공기관 : 소속학교 및 기타 법령에 의거하여 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관 등

② 제공목적 : 장학금 선발심사, 지원정보 검증, 장학금 지급, 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등

③ 제공 항목

성명, 생년월일, 이메일, 전화번호, 학교, 전공, 기타 신청서에 기재하는 사항

3. 수집된 개인정보 파기

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 재단의 시스템(종이문서의 경우 서류보관함)에 저장되며 재단의 개인정보 수집·이용·제공·조회에서 정한 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기) 에 따라 파기하며, 방법은 대통령령으로 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

① 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

② 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 관련 업무 종료일까지 사업 목적을 위하여 보유, 이용됩니다. 단, 지원 종료 후 관계 법령 등의 규정에 의하여 기록, 보존되고 기간이 경과할 경우 ⌜개인정보보호법⌟ 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집․이용 및 제공․조회에 관한 내용에 동의합니까?

☐ 동의함  ☐ 동의하지 않음

장학금 신청인 서약서 – 본 서약서는 1부만 제출해도 됨

○ 장학생 프로그램 참여 및 학업성실

- 장학생으로 선정될 경우 장학생 오리엔테이션 및 증서수여식, 두산 임직원 멘토링, 봉사활동,

조별활동 등의 프로그램에 참석하고 장학생으로서 학업에 성실해야 합니다.

이에 동의하십니까?                 ☐ 예   ☐ 아니오

○ 학적변동 고지

- 장학금 수혜도중 서류신청시 기재한 대학이 아닌 타 대학으로 등록하여 학적이 변동된 경우 재단으로

그 사실을 알려야 합니다. 이에 동의하십니까?           ☐ 예   ☐ 아니오

○ 근황보고 및 장학수기 작성

- 본 장학금 수혜 종료 후 보다 나은 장학사업 수립 및 후배들을 위한 사례모집을 위해 근황보고 및

수기를 작성하여 재단으로 제출해야 합니다. 동의하십니까?             ☐ 예   ☐ 아니오

본인은 ㈜에뛰드와 서울장학재단이 함께하는 「제1기 청춘 Dream 장학금」의 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 장학생으로 선발될 경우 위의 준수사항에 충실할 것을 서약합니다.

2017년   월    일

작성자             (서명)

청춘 Dream 장학금  전공소양자료   (출력본 6부 제출요망)

접수번호								[글자체 : 굴림, 글자간격 : 160%] •표가 넘어갈 경우 페이지를 넘겨도 상관없음
성 명								지원분야			☐ 음악 ☐ 미술 ☐ 무용
								세부전공
11. 수 상 실 적
구분		대회규모			대회명					주최기관				수상일자				수상등급
1		☐ 국제대회 ☐ 전국대회 ☐ 시도대회 ☐ 기업∙민간대회			제 회 대회									년 월 일
2		☐ 국제대회 ☐ 전국대회 ☐ 시도대회 ☐ 기업∙민간대회			제 회 대회									년 월 일
3		☐ 국제대회 ☐ 전국대회 ☐ 시도대회 ☐ 기업∙민간대회			제 회 대회									년 월 일
[수상실적 작성 및 증빙자료 제출시 유의사항] ☞ 수상실적 작성 전 아래의 안내사항을 반드시 읽어보시고 기입하여 주십시오. ※ 기간 : 최근3년(‘14년 8월~’17년 8월) 이내의 수상실적만 기입하여 주십시오. ※ 범위 : 국제대회, 전국대회, 시∙도대회, 기업․민간단체 대회 등 ※ 반영 : 다수의 수상실적이 있는 학생은 대회 규모가 크고 상위권으로 입상한 대회 3개 까지만 기입할 것 ※ 수상등급 : 각 대회에 따라 시상기준 확인 후 기재할 것 (예시 - 1위, 2위, 3위 / 대상, 금상, 우수상 / 금 ․ 은 ․ 동) 수상등급을 확인할 수 있도록 대회 팜플렛 혹은 모집요강, 개최안내문, 선발공고문 등을 상장사본과 함께 첨부
2. 전 공 관 련 활 동 실 적
1	기 관 명
	활동기간		201 . . ~ 201 . .				활동 시간						주요역할
	활동 내용 요약 (10줄 이내)
2	기 관 명
	활동기간		201 . . ~ 201 . .			활동 시간						주요역할
	활동 요약 (10줄 이내)
3	기 관 명
	활동기간		201 . . ~ 201 . .				활동 시간					주요역할
	활동 요약 (10줄 이내)

[전공관련 활동 실적 및 증빙자료 제출시 유의사항]

☞ 전공관련 활동 실적 작성 전 아래의 안내사항을 반드시 읽어보시고 기입하여 주십시오.

※ 기간 : 최근 3년(14년8월~17년8월 현재) 이내의 활동실적만 기입하여 주십시오.

※ 범위 : 수상실적 외 전공(본인의 재능)분야 관련하여 활동한 봉사활동 및 공연, 전시회 참여, 근무경력, 재능개발 활동 등

※ 반영 : 최대 3개 까지만 기입할 것

※ 증빙 : 수료증, 참여확인서, 봉사활동 인증서, 근무 확인서 등 (활동 주최기관 명의와 직인날인 발급본)

※ 취지 : 면접전형시 참고자료로 활용됨

작 성 방 법 안 내

1. 신청정보

1) 접수번호 : 온라인 신청 시에 부여된 고유 접수번호 확인 후 정확하게 작성

2) 인적사항 : 합격 통보 및 장학생 관리를 위하여 정확하게 기입(본인 및 보호자)

(불확실한 정보입력으로 인한 불이익의 책임은 본인에게 있음)

3) 경제상황 : 기초생활수급자, 차상위계층만 신청가능(증빙서류로 입증)

[경제상황 증빙서류]

구분	해당사항	비고
기초생활 수급권자	·수급자증명서 생계·의료·보장시설 가운데 하나이상 체크된자 ※발급일 인정기준 ’17.5.7 이후	주민센터 방문 또는 온라인신청은 민원24 (www.minwon.go.kr)
차상위계층 (택1)	·수급자증명서 생계·의료·보장시설 급여를 받지 않고 주거·교육급여 가운데 하나이상 체크된 자 ·자활근로확인서 ·한부모가족보호대상자확인서 ·장애연금·수당·장애아동수급자확인서 ·차상위계층확인서
	·차상위본인부담경감대상자증명서 ※발급일 인정기준 ’17.5.7 이후	국민건강보험공단 (www.nhis.or.kr)

2. 자기소개

① 작성방법 : 굴림체, 줄간격 160%,

② 작성분량 : 질문당 1,200자 이내

③ 작성내용 : 항목별 질문내용에 맞춰 작성(3가지 질문)

3. 개인정보 동의서&서약서

① 동의서와 서약서의 내용을 확인 후 각각 신청자 성명 기재 후 자필 서명

② 제출된 서류는 반환하지 않으며 신청서에 기재된 사항이 허위 정보, 잘못된

사실에 의거하여 작성된 내용으로 밝혀질 경우 합격이 취소됨

4. 수상실적 및 증빙자료 제출

- 기간 : 최근3년(’14년8월~’17년8월) 이내의 수상실적만 기입하여 주십시오.

- 범위 : 국제대회, 전국대회, 시∙도대회, 기업․민간단체 대회 등

- 반영 : 다수의 수상실적이 있는 학생은 대회 규모가 크고 상위권으로 입상한 대회

3개 까지만 기입할 것

- 등급 : 각 대회에 따라 시상기준 확인 후 기재할 것

(예시 - 1위, 2위, 3위 / 대상, 금상, 우수상 / 금 ․ 은 ․ 동)

- 제출 : 1)상장사본 혹은 수상내역확인서(주최기관 직인)

2)대회 팜플렛 혹은 모집요강, 개최안내문, 선발공고문 등(수상등급 확인용)

5. 전공관련 활동실적 및 증빙자료 제출

- 기간 : 최근 3년(’14년8월~’17년8월) 이내의 활동실적만 기입하여 주십시오.

- 범위 : 수상실적 외 전공(본인의 재능)분야 관련하여 활동한 봉사활동 및 공연, 전시회

재능개발 활동 등

- 반영 : 최대 3개 까지만 기입할 것

- 증빙 : 수료증, 참여확인서, 봉사활동 인증서, 근무 확인서 등(주최기관 직인)

6. 문의사항

- 접수기간 중에는 문의 전화량이 많아 통화대기 중일 수 있어 이메일 문의 시   하루 안에 답변하여 드립니다.

•이 메 일 : hissf01@hissf.or.kr

•홈페이지 : www.hissf.or.kr

•연 락 처 : T.070-8667-3854, 3511(대표 02-725-2257)