2024년 청소년운영위원회 청마루 21기 지원신청서
성 명			성별				생년월일
소 속			학교(소속)								학년					반
	※학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
주 소
청소년연락처						보호자연락처
E-mail						e-청소년 아이디(두볼)
지원경로	□ 지인소개 □SNS □홈페이지 □기타( ) (V표시, 기타의 경우 기재)
활동경험	기간	활동내용								기관(단체)명
자기소개	※작성란이 부족할 경우 추가하여 작성
신청동기	※작성란이 부족할 경우 추가하여 작성
2024년 시립성동청소년센터 「청소년운영위원회 청마루 21기」 활동을 위와 같이 신청하며, 활동 중 기록된 정보 및 사진‧영상물은 향후 활동과 관련된 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 년 월 일
					신청자			:							(인)
					보호자			:							(인)
시립성동청소년센터 관장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

시립성동청소년센터는 개인정보보호법 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 2024년 시립성동

청소년센터『청소년운영위원회 청마루 21기』모집과 관련된 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 동의를 거부할 권리가 있으며, 모집에 필요한 최소한의

개인정보(필수입력정보) 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 모집 절차가 진행되지 않음을 알려드립니다.

1. 관리부서 : 시립성동청소년센터 청소년사업팀

2. 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

3. 기본 개인정보 수집 □ 활용

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용, 활동기록 유지	5년
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 활동기록 유지
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록
이름, 주민등록번호, 주소, 연락처	활동보험가입에 이용	활동 종료 후 폐기

※ 주민등록번호는 외부활동 시 보험가입을 위하여 별도 취합 예정입니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’에, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.(다만, 동의하지 않을 경우 모집 절차를 시행할 수 없음을 알려드립니다)

년    월    일

지 원 자 :           (서명)

보 호 자 :           (서명)

시립성동청소년센터 관장    귀하

보 호 자 동 의 서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

본인은 위 청소년 2024년 시립성동청소년센터 『청소년운영위원회 청마루 21기』 위원으로 선발되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동  - 정기회의 : 매 월 2, 4주 토요일(월2회)

(정기회의, 기관장간담회, 시설모니터링, 프로그램모니터링 등)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

- 시립성동청소년센터 운영 프로그램 참여

- 워크숍, 타 기관과 교류활동, 민주시민교육 등

○ 보 호 자      성  명 :

주  소 :

연락처 :

청소년과의 관계 :

년    월    일

보 호 자 :           (서명)

시립성동청소년센터 관장    귀하