<양식 1>                                                                  접수번호 : 미기재

청년 팝업스토어(공릉동 로컬컨시어지) 입점 신청서
신청구분	□개인 □팀	업종	카페(디저트)	브랜드(상호)명

인적 사항	성 명		생년월일	‘00. 00. 00. (만 00세)
			판매인력	명
	주 소
	휴대전화		E - mail

최종학력	학 교 명	전 공	졸업구분	수료일자
			(중퇴/재학/졸업)	00년 0월

※ 경력사항, 자격증, 수상이력, 특허보유 사항은 카페 창업과 관련된 분야만 작성

경력사항	근무기간	회사명	직책	담당업무
	00년 0월~00년 0월

자격증 · 수상이력	자격증/상장	취득일/수상일		급수/훈격		기관
특허보유	종류		등록번호		등록일
현재 청년 팝업스토어 이외의 청년창업지원사업 참여자 또는 지원예정자 여부
□ 해 당 (시행기관 : 사업명: ) □ 미해당
위의 기재사항에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 지원금 환수 및 손해배상 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2023년 9월 일 신청인(팀대표) 성명 (서명 또는 날인) 신청인(팀 원) 성명 (서명 또는 날인) 노원구청장 귀하