학교 밖 청소년을 위한 ‘꿈드림 멘토링 프로그램’ 학습 멘토 지원 신청서
이 름		성 별		(사 진) ※ 본인 여부를 확인할 수 있는 사진
생년월일		나 이
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명 소속이 없다면 무소속)
직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)
주 소	※ 현재 거주 하고 있는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭 됩니다.
휴대폰 번호		이메일 주소
가능한 외국어 (※ 있는 경우)
희망하는 멘토링 과목 (※ 중복선택 가능)	[검정고시 학습 멘토링] □ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 한국사 □ 도덕
활동 가능시간	※ 센터 운영시간은 평일 오전 9시 ~ 오후 6시이며, 멘토님께서 활동이 가능한 시간을 기재해주세요. ex) 월 15시 ~ 18시, 화 10시~ 14시 최대한 구체적으로 작성 부탁드립니다.
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
타 멘토링 참가 여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
온라인 (줌) 멘토링 가능 여부	□ 예( ) □ 아니오( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
성격의 장‧단점	※ 멘티와 매칭 시 성향과 특징을 고려해 매칭됩니다.
지원동기
기타 요청 및 특이사항

개인정보 처리에 관한 동의서(멘토용)

본인은 학교 밖 청소년 지원 ‘꿈드림 멘토단’으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 가족사항, 연락처(휴대전화번호)
수집 및 이용목적	▪학교밖청소년 ‘꿈드림’ 멘토단 활동 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪멘티 매칭을 위한 멘토 정보 확인(지역, 성별, 멘토링 희망분야, 연령 등) ▪멘토링사업 관련 각종 정보 안내, 행사 및 교육 안내를 위한 연락수단 및 본인여부 확인 수단 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 ‘꿈드림 멘토단’으로 활동할 수 없음
개인정보의 제3자 제공	▪청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다. * 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 * 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 * 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

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동의자 성명：           (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

[별지 제 10호서식] 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호		-
	주 소
	연락처
본인은 강서구청소년상담복지센터의 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제 29조의 3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
강서 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : * 표 항목 (성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인 등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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