2023『송파 청소년 영화제』										접수번호
2023 대학생 영화멘토 지원서											사진 (3×4cm)
성명				생년월일
주소								자택전화
E-mail								휴대전화
대학교	학 교				전공학과			학년‧학기			수학구분
											재학 / 휴학
경력	기 간				활동 내역						기 관 명
자격증	취득연월일				자격·면허증						수여기관
지원분야 (〇표시)		시나리오 작성	촬영 스킬				연기 지도		영상 편집*			기타
												(작성해주세요)
*영상 편집 분야 지원 시 다음의 전문 영역을 체크해주세요: □극영화 □드라마 □다큐멘터리
멘토로서 성실히 활동할 것이며, 위에 기재한 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 지 원 자 ○ ○ ○ (인) 송파구청장 귀하

[서식1]

[서식2]

자 기 소 개 서

채 용 분 야	2023 송파 청소년 영화제 - 대학생 영화멘토	성 명
1. 대학생 영화멘토에 지원하게 된 동기는 무엇입니까?
※ 작성요령 - 양식에 따라 1~3번 문항에 대해서 자유롭게 작성 - 분량은 A4용지 2매 이내
2. 누군가를 가르친 경험 또는 영화 제작에 참여한 경험이 있다면 느낀 점과 함께 작성해 주세요.
3. 지원자의 강점 혹은 장점이 무엇이라고 생각하는지 그 이유와 함께 작성해 주세요.

[서식3]동의서 : 자필서명 후 스캔하여 제출

개인정보수집‧이용 및 제공 동의서

송파구에서는 『송파 청소년 영화제』 의 대학생 영화멘토 공모사업 운영과 관련하여 ｢개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용, 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

수집‧이용 항목	성명, 학교, 연락처, 주소, 이메일 등 지원서에 기재된 사항
수집‧이용 목적	지원자의 본인 식별 및 지원자격 심사자료, 안내 사항 전달
보유기간	수집·이용 및 제공 동의일로부터 3년
정보주체의 권리‧의무/행사	개인정보의 처리(열람, 정정‧삭제, 처리정지 등) 요구는 「개인정보 보호법」 제35조~제37조에 따라 행사할 수 있습니다.
※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 부득이 지원서 접수가 제한될 수 있음을 알려드립니다.
☞ 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년    월    일

신청인:             (서명 또는 인)

송 파 구 청 장 귀하

[서식4]동의서 : 자필서명 후 스캔하여 제출

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 송파구청에서 운영하는『송파 청소년 영화제』의‘대학생 영화 멘토’로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
2023 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
송파경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다.
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