사진 <반드시 첨부>	신청동아리 명
	이름
	생년월일		성별
	주소
	이메일
연락처	HP: 보호자: SNS여부:
중/고등학생	( )학교 ( )학년 ( )반
대학생	( )학교 ( )과 ( )학번
관련활동 경력
신청동기
‘나’를 표현할 수 있는 자기 PR ♥
상기 본인은 본 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참가신청을 합니다. 2015년 월 일 신청 청소년 : ________________ (서명) 학 부 모 : ________________ (서명) 시립보라매청소년수련관 생명사랑센터(상담팀)

* 양식이 모자라면 뒷장에 내용을 추가하셔도 됩니다. 신청서 작성이 매우 중요하다는 거 아시죠? ^^

( 사진을 꼭 첨부해주세요 )