[붙임1] 신청서

- 시민과 함께, 리디자인(re-design) 의정부 -

도시디자인 시민참여단 신청서

인적

사항

성  명

성 별

생년월일

직  업

※ 대학생은 전공 기재

연 락 처

휴대폰)

주  소

※ 도로명 주소로 기재

E-mail

지원동기

※ 「도시디자인 시민참여단」  지원동기를 작성해 주세요

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

· 수집 및 이용목적 : 「도시디자인 시민참여단」 모집

· 수집항목(개인정보) : 성명, 생년월일, 성별, 직업, 주소, 전화번호, E-mail 주소

· 개인정보 보유 및 이용기간 : 위촉일 ~ 2024. 12. 31.(필요시 연장 가능)

· 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의를 거부할 권리가 있으나, 시민참여단 활동에 일부 제한이 따를 수 있습니다.

개인정보 수집 동의	신청인(성명 기재)	동의함 □ 동의안함 □

[프로그램 참가 수료 동의]

· 시민참여단으로 선정 시 디자인역량강화 프로그램에 참여하시게 되며,

전체일정 중 80% 이상 참여하신 분을 대상으로 수료증이 지급됩니다. 이에 동의하십니까?

※ 세부 프로그램의 날짜, 시간은 차후 고지 예정

프로그램 참가 수료 동의	신청인(성명 기재)	동의함 □ 동의안함 □

위 본인은 「도시디자인 시민참여단」에 지원하며, 해당 프로그램에 적극 참여하고

맡은바 역할을 성실히 수행할 것을 서약합니다.

2023.   .   .

신청인              (서명)

※ 「도시디자인 시민참여단」 은 무보수이며 선정결과에 따른 어떠한 이의를 제기할 수 없음