〔대학생 신청서〕

접수번호 :
「어르신-대학생 주거공유(룸 셰어링) 신청서」
신청인	성 명				주민등록번호
	주 소
	전 화 번 호	집) 핸드폰)				이메일주소
	학 교 명	대학교
	학과(학부)명		학년					학번
	종교		본인 성향
	재 학 여 부	( ) 재학 ( )년 수료후 휴학
	부모동의 여부	동의받음 ( ) 성명 : 핸드폰 :
신청 사유
생활 서비스제공용	• 말벗 되어드리기 ( ) • 문단속, 가스 단속 등 안전관리 등 ( ) • 장보기․청소․설겆이 등 간단한 가사일 돕기 ( ) • 시장, 병원, 모임, 행사장 등에 모셔드리기 ( )			• 못질과 같은 수선 및 전자기기 작동 보조 ( ) • 외국어, 컴퓨터, 스마트기기 사용법 설명 ( ) • 기타 :
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 노원구청장 귀하
위 「어르신-대학생 주거공유(룸 셰어링) 신청과 관련하여 「전자정부법」 제 38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항 ․ 소득 ․ 재산 등의 확인을 위하여 정보조회를 하는 데 동의합니다.